银杏叶片对老年血管性痴呆病人认知功能、血液流变学及血清VEGF、SOD水平的影响

马玉朝，安文峰，于晓云，王 洋，孙 琰

根据世界卫生组织的数据，目前全球约有3 600万例痴呆症病人，到2030年和2050年，将分别达到6 600万例和1.15亿例[1]。据报道，血管性痴呆(vascular dementia，VaD)占所有痴呆的17%～20%[2]。VaD是一种可影响认知能力的进行性疾病，其原因是脑血流持续不足导致脑组织局部缺血，氧和营养水平降低，从而导致脑细胞死亡[3]。流行病学研究表明，65岁以上老年人的VaD发生率为5%～10%，其发病率随年龄增长而增加[4-5]。VaD主要危险因素是高血压、糖尿病、心脏病和脑卒中[6]。VaD病人可能会出现思维迟钝、健忘、抑郁和焦虑、定向障碍或执行功能丧失等症状，导致独立进行日常生活的能力下降。因此，这种疾病的发展给病人造成了沉重的负担，严重影响病人的生活质量。此外，痴呆病人越来越依赖监护和医疗护理，导致病人及其家属需要承担昂贵的医疗保健费用，加重其经济负担。随着人们预期寿命的增加，VaD作为一种公共卫生问题逐渐受到关注。目前尚无治疗VaD的统一标准，公认的治疗药物包括胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐、加兰他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体拮抗剂(如美金刚)等，这些药物均被证明能不同程度地改善病人的认知功能和行为量表评分[7-8]。然而，这些药物会产生各种不良反应，如消化道反应、关节疼痛、头晕、头痛、便秘等[9-10]，并且其对病人整体改善的能力也有待确定。银杏叶提取物具有改善VaD病人认知功能、日常生活能力的作用，同时具有良好的耐受性[11]。因此，本研究采用银杏叶片辅助治疗老年VaD病人，观察其对病人认知功能、血液流变学及血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年10月我院收治的VaD病人102例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各51例。试验组，男35例，女16例；年龄62～85(73.16±7.82)岁；病程4～22(13.41±3.75)个月；痴呆程度：轻度18例，中度22例，重度11例；合并症：高血压14例，糖尿病8例，冠心病9例，其他6例。对照组，男31例，女20例；年龄61～85(72.35±8.04)岁；病程5～24(14.27±3.94)个月；痴呆程度：轻度16例，中度23例，重度12例；合并症：高血压16例，糖尿病7例，冠心病11例，其他8例。痴呆程度采用简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)进行评定，MMSE评分为21～26分为轻度，10～20分为中度，≤9分为重度。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①西医诊断符合《血管性痴呆诊断标准草案》[12]中VaD诊断标准，且经影像学检查确诊；中医诊断符合《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[13]中的相关标准，表现为瘀血阻络、痰浊阻窍。②年龄>60岁。③已签署知情同意书者。④能配合治疗，按医嘱服用药物。排除标准：①对本研究药物过敏者；②其他类型痴呆者；③合并其他项目导致的认知功能障碍、精神疾病者；④严重心、肺、肝、肾功能不全者；⑤自身免疫疾病病人；⑥恶性肿瘤病人；⑦严重神经功能缺损或因其他原因无法配合者。

1.3 治疗方法 两组病人均进行常规治疗，包括抗血小板、控制血压、控制血糖、降血脂等药物。对照组服用盐酸多奈哌齐[卫材(中国)药业有限公司生产，国药准字H20050978]，初始剂量为每次5 mg，每日1次，1个月后根据治疗效果增加剂量至每次10 mg，每日1次。试验组在对照组基础上加用银杏叶片(烟台荣昌制药股份有限公司生产，国药准字Z20063922)，每次1片(每片0.25 g，含总黄酮苷19.2 mg、萜类内酯4.8 mg)，每日3次。两组均治疗3个月。

1.4 观察指标 ①两组分别于治疗前后采用MMSE和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评估病人认知功能，MMSE包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5个维度共30个项目，每项根据回答正确与否计1分或0分，总分30分，分值越高，认知能力越好；MoCA包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等维度，总分30分，分值越高，认知能力越好。②两组分别于治疗前后填写日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living，ADL)，从进餐、洗澡、修饰、穿衣等10个方面进行评估，总分100分，得分越高提示日常活动能力越好。③分别于治疗前后采集两组病人空腹状态下静脉血5 mL，使用血液流变学测定仪(赛科希德，SA-6000)测量血液流变学指标(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度)。④分别于治疗前后采集两组病人空腹状态下静脉血5 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清VEGF、脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、SOD、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平，试剂盒均购自美国赛默飞。⑤记录两组病人不良反应发生情况。

1.5 疗效评定标准 显效：治疗后主要临床症状改善，MMSE评分提升幅度≥30%；有效：治疗后主要临床症状减轻，MMSE评分提升10%～<30%；无效：治疗后临床症状无明显改变甚至恶化，MMSE评分提升幅度<10%[14]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组MMSE、MoCA和ADL评分比较 治疗前，两组MMSE、MoCA和ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MMSE、MoCA和ADL评分均较治疗前明显升高(P<0.05)，且试验组MMSE、MoCA和ADL评分均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组MMSE、MoCA和ADL评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组血液流变学指标比较 治疗前，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均较治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血液流变学指标比较(±s) 单位：mPa·s

2.4 两组VEGF、BDNF和Hcy水平比较 治疗前，两组VEGF、BDNF和Hcy水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VEGF、BDNF水平较治疗前明显升高(P<0.05)，Hcy水平较治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组VEGF、BDNF水平高于对照组(P<0.05)，Hcy水平低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组VEGF、BDNF和Hcy水平比较(±s)

2.5 两组氧化应激指标比较 治疗前，两组SOD、MDA、GSH-Px水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SOD、GSH-Px水平均较治疗前明显升高，MDA水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组SOD、GSH-Px水平高于对照组(P<0.05)，MDA水平低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组氧化应激指标比较(±s)

2.6 两组不良反应情况比较 两组病人均未发生严重不良反应。试验组发生恶心呕吐4例，头晕2例，腹胀2例，胸闷2例；对照组发生恶心呕吐3例，头晕2例，腹胀1例，胸闷2例。试验组不良反应发生率为19.61%，略高于对照组的15.69%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.270，P>0.05)。

3 讨 论

VaD是继阿尔茨海默病相关性痴呆之后最常见的痴呆类型[15]。随着年龄的增长，受损的血管系统导致大脑血流量持续不断减少会影响调节记忆和认知过程的神经结构，并最终导致VaD的发生和发展。但是，目前尚无确切有效的药物可以减弱或终止VaD的进程。尽管与VaD有关的确切机制仍有待阐明，但各种来自脑缺血实验模型的证据表明，胆碱能功能障碍可能与该病的发病机制有关[16]。因此，胆碱能途径的调节可能是改善VaD的有效治疗策略。乙酰胆碱酯酶抑制剂已被证明是治疗认知障碍的有效治疗剂。多奈哌齐是一类哌替啶型乙酰胆碱酯酶抑制剂，能可逆地非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶[17]。研究表明，多奈哌齐可明显改善轻中度AD病人的认知功能[18]。然而，单一药物治疗疗效有限，临床中需结合多类药物进行治疗以提高疗效。

银杏叶具有活血化瘀、通络止痛、益肺止咳的功效，其提取物已被广泛用于各种疾病，包括认知功能障碍、头痛、耳鸣、眩晕、注意力不集中、情绪障碍和心血管疾病[19]。而中医学认为VaD是气血瘀滞、痰浊阻窍所致，因此，银杏叶可对症治疗VaD。现代药理学研究也证明银杏叶含有类黄酮、萜内酯和银杏酸，具有抗氧化活性，可通过增加细胞血液成分的柔韧性增强对缺氧的耐受性并改善血液流变性，从而增强微循环；具有神经保护作用，其可作为一种多价自由基清除剂，改善线粒体功能，调节不同大脑区域的5-羟色胺水平，增加前额皮质区域的多巴胺水平，减少β淀粉样蛋白纤维化的发生，并减弱过度活化的下丘脑-垂体-肾上腺轴[20]。而银杏叶片包含银杏叶提取物主要有效成分总黄酮苷和萜类内酯，可有效发挥药理作用治疗VaD。在本研究中，试验组治疗总有效率、MMSE、MoCA和ADL评分均高于对照组，表明使用银杏叶片辅助治疗能提高治疗效果，显著改善VaD病人认知功能，缓解临床症状进而提高日常生活活动能力。此外，试验组血液流变学指标改善程度优于对照组，表明银杏叶片能有效降低VaD病人血液黏度，改善血液瘀滞状态，进而促进病人恢复，与张连军等[21]研究结果一致。本研究结果显示，两组病人不良反应发生率接近，表明银杏叶片辅助治疗VaD病人不会增加不良反应风险，具有较好的安全性。

VEGF家族参与血管内皮细胞的迁移、存活、分化和血管形态形成，对于维持脉管系统的最佳功能至关重要。在中枢神经系统中，VEGF可由星形胶质细胞局部产生和分泌，随后与内皮细胞VEGF受体1和受体2结合，进而激活下游通路，调控细胞生存、血管生成和血管细胞通透性。在脑卒中和神经退行性疾病中已证实了VEGF的神经保护作用，包括刺激轴突生长、防止凋亡以及促进表皮下区和海马神经发生[22]。BDNF是神经营养因子家族中的重要成员，大量存在于大脑和周围神经区域。在神经发育过程中，BDNF可以改善神经元的病理状态，促进其存活和分化，保护其免受损伤，并且还可通过多种信号转导途径调节神经元功能[23]。此外，BDNF可能与NMDA受体协同影响学习和记忆功能。流行病学研究表明，较高的Hcy水平不仅与心血管疾病和脑卒中有关，而且与脑小血管疾病(small vascular disease，SVD)独立相关[24]。而脑卒中和脑小血管疾病通常被认为是认知障碍和痴呆的危险因素。因此，高Hcy水平也在VaD的疾病发生发展中发挥病理作用。Hcy升高会增加血管负担，引起内皮功能障碍和平滑肌细胞增殖、增加高凝性和氧化应激，可能导致血脑屏障通透性增加，进而可能导致认知功能下降。本研究中，试验组治疗后VEGF、BDNF水平高于对照组，Hcy水平低于对照组，提示银杏叶片能促进VEGF、BDNF分泌，抑制Hcy生成，起到保护血管内皮和神经细胞的作用，进而改善VaD病人临床症状，提高治疗效果。

氧化应激被认为在VaD的发生发展中起关键作用。事实上，自由基如游离氧会通过与脂质、蛋白质和核酸等底物发生反应而引起神经病理损害并损害大脑。此外，大脑对氧化应激高度敏感，因为其多不饱和脂肪酸含量高，代谢所需的氧气需求量大，而抗氧化剂的浓度明显较低。机体具有抗氧化防御机制，该机制由抗氧化剂分子(如谷胱甘肽)和酶(如SOD、谷胱甘肽还原酶、过氧化氢酶和GSH-Px)组成，以应对氧化应激[25]。在生物分子中，脂质最容易受到氧化应激，多不饱和脂肪酸是主要目标之一，脂质过氧化形成脂质氢过氧化物，其通过反应链分解为醛[26]。因此，提升抗氧化剂水平能有效改善VaD病人氧化应激状态，减轻病理损伤。在本研究中，试验组治疗后SOD、GSH-Px水平高于对照组，MDA水平低于对照组，表明银杏叶片能作为一种有效的自由基清除剂，发挥抗氧化作用，改善VaD病人氧化应激水平，促进疾病转归。

综上所述，银杏叶片辅助治疗老年VaD病人具有较好的治疗效果，可能通过提升VEGF、BDNF水平，降低Hcy表达，以及改善血液流变学和氧化应激指标，促进病人认知功能提升，改善生活能力，并具有较好的安全性。