成人冠状动脉瘘的CT血管造影影像学特征及诊断效能

王俊斌，马添宏，李宇鹏

冠状动脉瘘在临床较为少见，是先天性畸形的一种，在所有先天性心脏病中，该疾病仅占0.2%～0.6%[1]。主要是指冠状动脉分支或者主干和冠状静脉窦、上腔静脉、心室、肺静脉、肺动脉或心房相交异常，或者是冠状动脉分支或者主干和其他血管或者心腔之间出现血流通道异常，使血液经冠状动脉的瘘管流入相关血管和心腔[2-3]。冠状动脉瘘在婴幼儿群体中较为常见，成年人发病率较低，发病后无明显临床症状，再加上诊断技术的限制，极易将其误诊为冠心病[4]。随着临床影像学技术的创新和发展，多种诊断技术逐渐广泛用于临床，血管造影技术的问世显著提高了诊断准确率。因此，本研究分析成人冠状动脉瘘的CT血管造影影像学特征。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2020年11月在我院进行诊治的9例成人冠状动脉瘘病人为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，其中男4例，女5例；年龄27～67(47.6±5.7)岁。其中7例病人出现胸闷、气急、心悸等症状，所有病人经临床检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用螺旋CT对病人进行心电门控螺旋扫描，先进行侧、正定位像扫描，以气管隆突下1 cm到左膈下2 cm位置为扫描范围。注射碘帕醇注射液(上海博莱科信谊药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20073014)，注射速度为5～6 mL/s，开展小剂量屏气同层动态增强扫描，获取升主动脉根部层面的时间-密度曲线(TDC)，之后获得扫描延迟最佳时间，一般情况下，峰值时间超出4～5 s后，进行冠状动脉增强扫描。扫描条件：扫描时间5～7 s，视野250 mm，球管转速0.35 s/r，管电流500～600 mA，管电压120～140 kV，准直器宽度0.625 mm×64 mm，选择心电门控，重组数据来自通过双或者单扇区。碘帕醇注射液用量为100～120 mL，然后以相同注射速度注射40 mL生理盐水。以标准法计算图像重组，以0.625 mm间隔、厚度横断位图像为容积数据。在病人检查前进行心率监测扫描过程中将心率控制在65～90次/min，控制心率上下浮动不超过5次/min，减少呼吸运动伪影。如果病人检查前心率超过该范围，可予以酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：国药准字H32025390)25～50 mg。

1.2.2 图像后处理和重组 完成扫描后横断位重组原数据，以心动周期(35%～95%)进行，将获得的数据传入后期图像处理工作站。后期处理图像质量最佳的时相，后期处理操作包括多平面重组、最大密度投影、容积再现。图像的分析和处理由科室内2名经验丰富的影像师负责，同时再邀请1名经验丰富的心内科医师共同参与CT冠状动脉造影、冠状动脉血管造影或者手术结果对比，金标准为手术或者冠状动脉血管造影，分析冠状动脉瘘的CT血管造影影像学特征及诊断准确性。

2 结 果

2.1 9例病人CT冠状动脉造影与冠状动脉血管造影诊断结果 9例冠状动脉瘘病人中，6例为多发瘘道，3例为单瘘道，共计15支瘘血管，1支起源于左锁骨下动脉(LSCA)，4支起源于右侧圆锥支(RCB)，1支起源于右侧冠状动脉(RCA)，1支起源于左边缘支(LMB)，1支起源于第2对角支(D2)，4支起源于第1对角支(D1)，1支起源于回旋支(LCX)，2支起源于左前降支(LAD)。流出口为右心室(RV)1支，左心室(LV)1支，肺动脉(PA)7支。合并瘘动脉瘤2例。CT冠状动脉造影除了多检出一支LSCA外，另外14支瘘血管与冠状动脉血管造影的瘘血管诊断结果相同。

2.2 CT冠状动脉造影后处理技术的冠状动脉瘘血管入口检出情况 在瘘血管入口上，容积再现的确诊率为93.33%，最大密度投影的确诊率为73.33%，平面重组的确诊率为86.66%，容积再现的确诊率高于最大密度投影(P<0.05)，与平面重组的确诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 CT冠状动脉造影后处理技术的冠状动脉瘘血管入口检出情况 单位：例

2.3 CT冠状动脉造影后处理技术的冠状动脉瘘血管出口检出情况 在瘘血管出口上，容积再现的确诊率为88.89%，最大密度投影的确诊率为33.33%，平面重组的确诊率为88.89%，容积再现的确诊率高于最大密度投影(P<0.05)，与平面重组的确诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 CT冠状动脉造影后处理技术的冠状动脉瘘血管出口检出情况 单位：例

3 讨 论

大部分冠状动脉瘘病人属于先天性畸形，仅有极小部分病人属于后天发病。冠状动脉瘘病人的临床表现各异[5-7]，大多数病人发病后无显著临床表现，仅有一小部分病人会出现窃血征象、左向右分流血量提高，极易诱发相关冠状动脉缺血，如果情况严重还易产生呼吸困难、心悸、胸痛、胸闷等症状，增加瘘破裂、瘘血管瘤、细菌性心内膜炎、充血性心力衰竭、肺动脉高压等风险[8-10]。本研究所选病人均为成年人，7例就诊时出现胸闷、气急、心悸等症状，另外2例则是在健康体检时出现胸闷、气急、心悸等症状。进一步说明该病隐匿性较高，不易被检出。冠状动脉瘘的发病率无性别差异，多发瘘道少于单瘘道，该疾病多起源于右侧冠状动脉，起源于左侧冠状动脉较少，仅有少部分病人起源于两侧。但本研究中6例多发瘘道，3例单瘘道，这与上述结果不一致。这可能和本研究中所选样本量小有关，可在今后扩大样本量进一步证实。本研究中，瘘血管主要流入肺动脉，而进入右心室和左心室较少，说明血流易流入压力较低的主动脉和肺动脉。

冠状动脉瘘的CT血管造影中，产生的瘘血管为主要表现，通常情况下，因腔室存在阻力、受累血管以及左向右分流压力差的影响，瘘血管易出现盘绕、扭曲、增粗等现象，还极易产生复杂、烦琐的血管网[8]。出现瘘口变小或者阻力太大情况后，瘘血管末端近瘘口位置会有显著的扩张、膨隆等现象，还极易产生动脉瘤。瘘血管包括两种：①由冠状动脉分支产生，极易产生蔓状血管网，易产生小瘘口，CT血管造影无法精准显示瘘口情况；②由冠状动脉三支主干扩张、迂曲产生，CT血管造影可准确显示冠状动脉瘘大小、瘘口部位以及和心腔的关联性[9-11]。相关临床研究显示，少数病人无法显示瘘口也不会对诊断造成明显影响[12]。而本研究中，CT冠状动脉造影检出了冠状动脉造影未检出的LSCA-肺动脉瘘。冠状动脉造影产生此种漏诊现象的因素可能和瘘管出现烦琐的血管网相关。而冠状动脉造影能够清晰显示冠状动脉和稍大分支，但却无法精准显示烦琐血管网情况，此外也无法精准定位瘘口[13]。而此次漏诊的病人中，冠状动脉瘘血管入口为LSCA，该入口不在冠状动脉造影的范围内。因此，对冠状动脉瘘合并烦琐血管网病人进行CT冠状动脉造影检查时，可增加扫描面积，减少变异瘘血管的漏诊情况。

冠状动脉瘘诊断方式较多，如冠状动脉造影、CT冠状动脉造影、彩色多普勒超声、MRI等技术，而临床中一直将冠状动脉造影作为诊断金标准，然而此种诊断方式属于有创侵入性操作，仅能显示二维图像，对于一些复杂、烦琐的血管，无法显示三维立体结构[14-15]。而彩色多普勒超声技术虽然属于无创操作，可清晰地显示血管内详情，进而诊断疾病，但是主动脉压和左心室收缩压一致，无法明显显示异常血流信号，当冠状动脉瘘血管出口为肺动脉或者左心室时，极易发生误诊情况。此外，超声也无法显示异常血管的解剖特点。而MRI可以将冠状动脉和心脏的结构清晰显示，但是缺乏空间分辨能力，无法清晰显示冠状动脉瘘远处出口[16]。随着临床CT技术的发展，CT冠状动脉造影广泛用于临床，该诊断技术操作简单、快速、无创，在冠状动脉瘘诊断中更多优势，主要包括：CT冠状动脉造影有较快的扫描具有速度，可在10 s内结束扫描；能够准确分辨空间和时间，可将第五级血管显示[17]。可对异常血管的出口、走向、起源合计和冠状动脉分支、相邻大血管、心腔的关系显示，用于冠状动脉瘘手术前后诊断价值较高。而本研究结果显示，CT冠状动脉造影除了多检出1支LSCA外，另外14支瘘血管与冠状动脉血管造影的瘘血管诊断结果相同，进一步说明CT冠状动脉造影诊断准确率高。

CT冠状动脉造影还具有后处理技术，如平面重组、最大密度投影、容积再现等。其中容积再现中所用的容积数据接近100%[18]，可减少信息的丢失。而多个层面容积资料结合使用，显示的图像更直观，能够对心脏和冠状动脉分支、立体形态、大血管结构和关系直观显现，更清晰地展现瘘血管扩张、狭窄、空间位置以及走向等。然而容积再现无法清晰显示心脏、瘘血管腔、冠状动脉内部结构[19]。如瘘血管出口或者入口未出现显著的迂曲或者膨大情况时，容积再现无法有效判断；心脏结构较深位置存在瘘血管出口，也会增加容积再现诊断难度。而最大密度投影在冠状动脉瘘血管出入口诊断中，诊断准确率低于容积再现和平面重组，然而可以显示组织密度[20]。平面重组操作便捷，可在任意角度对横断面原图像重构，进而清晰地显示瘘血管情况。容积再现和平面重组均可以显示心脏结构、冠状动脉瘘出入口。本研究结果显示，在瘘血管入口方面，容积再现的确诊率为93.33%，最大密度投影的确诊率为73.33%，平面重组的确诊率为86.66%，容积再现的确诊率高于最大密度投影(P<0.05)，与平面重组的确诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)。在瘘血管出口方面，容积再现的确诊率为88.89%，最大密度投影的确诊率为33.33%，平面重组的确诊率为88.89%，容积再现的确诊率高于最大密度投影(P<0.05)，与平面重组的确诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)。基于容积再现、平面重组各有一定缺点，可与多种后处理技术联合应用、互补缺点。

综上所述，成人冠状动脉瘘病人经CT血管造影诊断可获得与冠状动脉血管造影相近的诊断准确率，可用于临床术前诊断和术后复查。