手部CPM联合常规康复对老年Colles骨折后复杂区域性疼痛综合征I型患者手功能的影响

Colles骨折占老年人群骨折的18%，通常女性发生的概率是男性的近5倍

。骨折是复杂区域性疼痛综合征I型(complex regional pain syndrome type I，CRPS I )的常见诱因，CRPS I 频繁地出现在桡骨远端骨折非手术治疗的患者中，可多达1/3的患者出现CRPS I，而且80%是女性

。CRPS I 是一种累及四肢的慢性破坏性疾病，其特征是持续时间及剧烈程度与原始损伤不成比例的剧烈疼痛，同时还伴有肿胀、自主神经功能障碍以及关节僵硬

。所以老年Colles骨折后CRPS I患者，常因肿胀、疼痛、关节僵硬及心理障碍倾向于避免使用患肢，这些就对日常生活、工作、娱乐产生了巨大的影响。持续被动活动(Continuous Passive Motion，CPM)是一种类似滑膜关节装置，因其广泛的实用性和低成本在骨科康复中的使用已有40年的历史

，以往文献报道CPM可以有效改善关节粘连、疼痛、水肿并促进损伤的软骨再生与修复，促进骨折端骨痂形成和钙化，避免因制动所致的肌肉萎缩、废用性骨质疏松的发生，对关节功能的恢复有着重要的作用

，且在桡骨远端骨折内固定术后患者的康复中也得到了良好的应用效果

。目前针对老年Colles骨折后CRPS I患者出现的手部疼痛、肿胀、关节僵硬等症状，国内外康复治疗方法已经有多种尝试，但应用手部CPM对老年人的Colles骨折后CRPS I患者进行治疗鲜有报道，所以本研究选择使用手部CPM对老年Colles骨折后CRPS I患者进行治疗，以观察其对患者手功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月～2020年10月吉林大学中日联谊医院康复医学科就诊的老年Colles骨折后CRPS I患者30例，均为摔倒致闭合性Colles骨折，在我院急诊手法复位后低温热塑板外固定6周，外固定于前臂中立位手腕手指功能位，拆除外固定后被诊断为CRPS I，患手呈现明显疼痛、肿胀及功能障碍。入组标准：符合布达佩斯CRPSI急性期诊断标准，患肢表现出CRPSI典型的炎症症状

；患侧手为利手；摔伤造成的Colles骨折，病程6～10周；骨折稳定但X线显示骨质疏松，患肢无深静脉血栓等其它原因造成的疼痛肿胀；患者没有使用任何止痛药物；患者自愿参与且签署知情同意书。排除标准：有严重内科疾病；Colles骨折处以往有陈旧骨折或骨关节病史；有需要药物干预的心理疾病；不能配合治疗。采用随机数字表法将30例患者分为常规组(

=15)和CPM组(

=15)。治疗前2组患者性别、年龄、病程、患手侧别、骨折断端有无移位情况比较差异无统计学意义。见表1。

为进一步推动海南医疗旅游相关产业的发展，《海南省旅游业发展“十三五”规划》将“医疗养生旅游”作为四大重点发展旅游产品之一，提出“打造中国医疗养生旅游胜地”的目标；《海南省医疗健康产业发展“十三五”规划》也明确提出要“推动医疗旅游业融合发展。大力培育富有我省特色的医疗旅游品牌，拓展国内外医疗旅游市场。”相关政策的出台，为海南医疗旅游产业发展创造了良好的环境。但客观而言，海南医疗旅游产业发展也面临诸多问题和挑战：

1.2 方法 2组患者均进行常规治疗，包括康复宣教、冷热刺激、手指关节松动、手功能练习，CPM组患者除常规治疗外加用手部CPM治疗。

1.2.1 常规治疗 ①康复宣教：骨折恢复期注意事项、水肿和疼痛的自我管理、自我情绪管理等。骨折恢复期注意事项主要是提醒患者日常注意不要提重物、行走过程中避免跌倒等危险；水肿和疼痛自我管理包括教会患者抬高患肢，自我做向心性按摩；自我情绪管理包括教会患者在心情压抑时，选择合理的方式释放情绪，避免抑郁。冷热刺激：清洁后的患手在热水(38～40℃)中浸泡3～4min，拿出后马上进入冷水(15～20℃)中浸泡1min，热水冷水反复浸泡，整个过程持20min

。②关节松动：患者取舒适坐位，采用麦特兰德关节松动术，固定前臂及腕关节于中立位，对掌指关节、指间关节进行分离牵引后松动指骨。Ⅰ、Ⅱ级手法缓解疼痛，Ⅲ、Ⅳ级手法改善掌指关节、指间关节滑移，减轻关节僵硬，提高手指屈伸活动范围。20min/次，1次/d,5d/周。③手功能练习：患者取舒适坐位，在治疗师指导和辅助下使用勺子、筷子模仿进食，使用牙刷、毛巾模仿洗漱，使用刷子、扫把模仿家务劳动等，根据患者喜欢的娱乐方式，例如纸牌、麻将或棋类游戏，进行个性化指导后辅助下练习。20min/次，1次/d,5d/周。

Colles骨折是老年人秋冬季节常见外伤病

，由于经济因素、疼痛、恐惧等原因大部分60岁以上老年人选择非手术外固定方法治疗

，非手术治疗的桡骨远端骨折，是CRPS I的最常见原因之一，据报道其发生率高达37%

。老年Colles骨折后CRPS I患者常因长时间的外固定而造成手部关节活动范围下降、软组织粘连，且有CRPS I典型的红肿、疼痛、皮温增高等炎症表现，这些症状造成患者对运动产生恐惧而减少运动，继而降低家务劳动、工作、娱乐的参与度

。因此为了提升老年Colles骨折后CRPS I 患者生活质量，尽早尽快地介入康复治疗是非常有必要的。目前对于桡骨远端骨折后CRPS I的康复治疗指南建议采用跨学科的多模式方法，主要包括一些治疗性运动、手法治疗、物理治疗，这些被视为桡骨远端骨折后CRPS I的一线治疗

。但随着对于CRPS I病因的深入研究，治疗方案日新月异。

1.3 评定标准 对2组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后进行以下评估，每次评估均为同一组治疗师进行。①中文版简版McGill疼痛问卷-2(Chinese Revised Short McGill Pain Questionnaire Version-2 ，SF-MPQ-2)评估疼痛程度

：SF-MPQ-2 包括4个维度、22个条目，22个条目的总分即为整个量表的得分。得分越高，表示疼痛程度越重。②卷尺测量患手掌指关节处围度；角度尺测量手指总关节活动度(total activity measurement,TAM)。③Carroll上肢功能评定量表 (Carroll upper extremities functional test，UEFT)评估患者手功能

：UEFT是一份33项调查问卷，旨在评估手指抓握、捏及上肢协调功能障碍程度，利手最高分为99分，非利手最高分96分，最低分为0分。量表得分越低，表示功能障碍程度越严重。

2 结果

治疗前2组患者患手SF-MPQ-2评分、掌指关节处围度、TAM、UEFT评分比较差异无统计学意义。治疗4周和8周后，2组患者组内对比：患手SF-MPQ-2评分、掌指关节处围度均较上一次评估下降(均

<0.05)，TAM、UEFT评分均较上一次评估提高(均

<0.05)。2组患者组间对比，治疗4周后CPM组对比常规组掌指关节处围度显著下降、TAM和UEFT评分显著提高(均

<0.05)，SF-MPQ-2评分对比差异无统计学意义；治疗8周后CPM组掌指关节处围度、SF-MPQ-2评分下降，TAM、UEFT评分提高，均显著优于常规组(均

<0.05)。见表2～5及图2。

本文通过网络调研方式在全国范围内随机发放问卷，共发放问卷310份，回收268份，问卷回收率为86.45%，并根据问卷标准对问卷进行了有效的筛选，共得到有效问卷225份，有效回收率为83.96%，符合统计分析的标准。

3 讨论

1.2.2 CPM治疗 采用 QAL Meddical公司型号：6000，SN :H6K-02217 的手部持续被动运动训练系统(见图1)。治疗前，将患手安置在CPM设备上，在桡骨骨折处包覆消毒棉垫，固定绑缚松紧程度以患者主诉无不适感为标准，确定绑缚后CPM设备运行过程中不会带动腕关节及前臂角运动，开启设备，选定左、右手，参照TAM测量的手指关节运动范围，评估该患者手指在CPM中运动范围，带动患手手指屈伸至最大可耐受角度，确定为CPM运动起止点并记录。开始手指CPM治疗，设定治疗时间30 min；速度设为1档；牵伸至运动止点时停顿时间为10 s；每日1次，每4周为1个疗程，共治疗2个疗程。治疗过程中，如果出现疼痛等状况不能耐受，及时调整CPM的运动范围。

40年来产业集中度逐渐提高。1998年国务院39号文件出台后，中国农药市场完全放开，在国家政策法规和市场机制的双重作用下，农药企业兼并重组、股份制改造的步伐加快，再加上行业外资本的进入，农药企业逐步向集团化、规模化经营转变，产业结构发生较大变化，产业集中度逐渐提高，涌现了一批经济实力较强的大型企业集团。如中国化工集团先后兼并了以色列马克西姆、瑞士先正达公司，成为全球三大农化巨头之一，加快了进军全球市场的步伐。

鉴于目前针对于桡骨远端骨折后CRPS I治疗的多方面探索，本研究选择在常规治疗的基础上结合CPM，对Colles骨折后CRPS I老年患者进行治疗。本研究结果表明老年Colles骨折后CRPS I患者在常规治疗的基础上应用CPM，可以显著减轻患者手部肿胀、疼痛、关节僵硬，提高手功能，加快患者的恢复速度。本研究与以往CPM应用于肩、肘、腕、髋、膝等外伤导致的关节损伤康复治疗结论一致

，CPM通过持续反复的牵伸手部，使被牵伸的软组织粘滞性降低，减轻关节粘连，提高手指TAM，运动过程的肌泵作用，也使手部的淋巴液和血液循环加快，提高炎症物质代谢，减轻了手部的水肿

。本研究结果还发现CPM可以减轻患者手部疼痛，其原因一方面是CPM刺激关节本体感受器不断发放向心冲动，根据闸门学说可阻断疼痛信号的传递，从而可缓解CRPS I引起的疼痛

；另一方面可能是，CRPS I的急性期疼痛是因为其涉及经典的炎症机制，然而早在1980年Salter等

对于CPM在兔子模型的研究中就已经研究证实了CPM具有很强的抗炎特性。本研究随着CPM的持续治疗，手灵活性改善，减轻了患者在手的主动使用中的恐惧，使患者在日常生活中的家务、工作、娱乐的参与度逐渐增高，因此手功能在CPM治疗8周后明显提高，这与以往应用CPM在腕、踝损伤康复治疗中通过提高力量和稳定性后对功能影响的结论相同

。在长达40年的CPM使用研究探索中，CPM除了被广泛的应用于外伤康复治疗外，还涉及脑卒中

、脑瘫

及烧伤

患者的康复治疗，且取得了被认可的效果。但对于CPM的治疗效果也存在一些争议，这主要集中在全膝关节置换术和前交叉韧带损伤的术后康复中

，针对部分研究结果不一致的情况，可能与患者手术方式、严重程度以及CPM的介入时间、使用方法不同有关。本研究尚存在一些不足，如较少的样本量和较短的观察周期，未来我们将增加样本量，延长观察周期。

综上所述，手部CPM结合常规康复治疗可以减轻老年Colles骨折后CRPS I患者患手部水肿、疼痛，提高关节活动范围，有效促进了手功能的恢复，且治疗过程中患者满意度高，安全性佳且成本低廉，值得临床广泛推广使用。

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