高频重复经颅磁刺激对脑卒中患者上肢运动功能及日常活动能力的影响：网状Meta分析

脑卒中作为中枢神经系统的常见病和多发病，以高发病率、高死亡率、高致残率为发病特点。随着医学水平的不断发展，诊断和治疗水平均有显著的提高，但其致残率在存活者中高达 75%以上。超过60%的脑卒中患者残留不同程度的运动功能障碍

。其中上肢功能障碍占比较高，经过康复治疗后，仍有50%～60%的患者恢复较差，严重影响了患者的生活质量。因此如何安全、有效提高患者上肢运动功能和日常活动能力成为临床的热点和难点。

为工作亮吗？实事求是地说，这一种亮灯比前两种亮灯更切合实际，更应当提倡。不管什么单位什么人，只要白天工作没做完，或是有紧急任务需要赶时间，亮灯加班就是必需的，“为工作而亮灯”应当是亮灯加班唯一、最充分的理由。可问题在于，在关系到工作人员切身利益和发展前程等事情上，一些单位并不是“工作”说了算，而是局长说了算。为工作亮灯亮得再多也不一定管用，亮灯让局长看到才有用，这是经实践检验出来的“真理”。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为一种极具前景的非侵入性脑刺激技术，它基于半球间抑制模型和神经系统可塑性理论，通过调节皮层兴奋性及重塑半球间抑制平衡

，逐渐被广泛应用于脑卒中的康复治疗中。rTMS根据频率的不同可分为低频刺激(≤1Hz)和高频刺激(>1Hz)

。一般认为，脑卒中后应用高频刺激可提高患侧运动皮层的兴奋性或者应用低频刺激抑制健侧运动皮层的兴奋性，进而有利于卒中后运动功能的恢复

。既往研究观察了以上刺激方式对脑卒中患者上肢运动功能和日常生活能力的临床疗效

，肯定了低频治疗效果，但对于不同频率的高频刺激之间尚缺乏有效比较

。因此，本研究将通过网状Meta分析比较不同频率的高频rTMS对卒中后患者上肢运动功能和日常生活能力的影响，以期为临床治疗提供依据。

Developmental characteristics and cause analysis of Karst collapse in Qiancuo village, Taoyuan town,

1 资料和方法

本研究已在PROSPERO平台注册，注册号为：CRD42020212253。

1.1 文献的纳入和排除标准 研究设计：选择rTMS治疗脑卒中后上肢运动功能和日常活动能力的随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)。研究对象：纳入的患者经临床诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑卒中诊断标准

，并经过CT和MRI进一步确诊；患者年龄>18岁，性别、病程不限；意识清晰，无认知功能障碍。干预措施：不同频率的高频rTMS包含3Hz、5Hz、10Hz、12Hz、20Hz中的一种。常规治疗组接受常规康复治疗方法，如良肢位摆放、被动活动和牵伸等。结局指标：①上肢运动功能评定：采用上肢Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE)；②日常生活能力评定：采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)。排除标准：文献多次发表；数据无法提取；无法获取全文；缺乏结局指标；文摘、综述、会议报告等。

近年来，韩国酒店业发展迅猛，据报道有30个大型酒店项目预计在2019年之前开业。与这些项目相关的客房总数将达到9904间，其中大多数集中于首尔和釜山。

关于Cochrane手册，大多数随机对照试验被评为随机化过程中的低偏移风险(

=16)，13项研究具体随机方式不明确；1篇研究做了分配隐藏，5篇文献对参与者或研究人员实施盲法；11项研究对结果评定者施盲，所有研究给出完整的测量结果，26项研究对数据的选择报告表现担忧。详见图2、图3。

2.4.5 亚组分析结果 为具体研究不同的高频rT-MS频率对不同功能障碍程度的患者的效果，以确定对不同人群的临床最佳频率，我们对患者进行分类。以患者的治疗前FMA-UE评分按满分(66分)的一半评分作为依据

，<33分即为重度功能障碍，≥33分为轻度功能障碍。以患者治疗前的改良Barthel指数(满分100分)按重度(25～50分)、轻度(50～70分)的临床评定标准对患者进行划分

。对轻度、重度功能障碍患者的分别进行网状Meta分析，轻度患者不同频率高频刺激结果见表3，重度患者的不同频率高频刺激结果见表4。

别呦呦还叫我闻味道，闻各种各样的味道。刚犁出来的泥土的味道，桃花水和梅雨的味道，风中花卉和瓜果的味道。

1.4 纳入研究的方法学质量评估 根据Cochrane手册及物理治疗证据数据库量表(physiotherapy evidencc database，PEDro)设立的风险偏倚评估标准

，由两位评审员对纳入文献进行方法学质量评价，它包含11个项目，总分为10分(最终分数中不包括“纳入标准”项目)。从0(高偏倚风险)到10(低偏倚风险)，其中≥ 6代表低偏倚风险研究的临界值

。当评价结束时，两位评审员交换并比较双方的评价结果。如果有任何分歧，研究小组将通过集体讨论进行决策。

某KS经编机的连杆架主要分为两个部分，一部分是与油箱进行螺栓定位的底座部分；另一部分是用于支撑连杆的支撑部分。主要参数尺寸为：底座为425 mm×370 mm的矩形，厚度为28 mm，支撑板厚29 mm，板间间距112 mm，板距边界62 mm，材料为QT600，其杨氏模量为1.69E+11 N/m2，泊松比0.286，质量密度为7 120 kg/m3 ，零件约52.3 kg。在SolideWorks进行简化模型的建模，如图1所示。

1.5 统计学方法 运用 Stata16.0软件对数据进行频率学网状Meta分析和图形绘制。结局指标为连续性变量，且被同一量表评定，故采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)和95%可信区间(Confidence interval,CI)作为效应量。首先绘制各干预措施之间直接比较的网络证据图；再通过环不一致性检验评价各结局指标闭环的一致性，当环不一致性因子(impact factor，IF)的95% CI包含0时，表明直接证据和间接证据之间具有较好的一致性。通过两两比较森林图展示网状Meta分析结果。根据累计曲线下面积值(the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA)绘制累计排序概率图，用于判断最佳刺激方式。比较-校正漏斗图用于检验发表偏倚和小样本效应。

2 结果

2.4.2 环一致性检验 本研究通过Inconsistency图评价结局指标的环不一致性。如图5所述，3个结局指标的IF的95%CI均包含0，表明直接证据和间接证据之间具有较好的一致性。见图5。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的29篇文献于2005年～2021年2月发表，共2095例患者。纳入的研究为随机对照试验，语种为中英文。其中2篇文献涉及3Hz rTMS,7篇文献涉及5Hz rTMS, 21篇文献涉及≥10Hz rTMS。具体的纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评估 在本系统评价中，纳入研究的PEDro评分中位数为6(范围5～8)，29项研究中有24项达到了预定的切值(≥6)，所有研究都写明纳入标准，研究皆为随机对照试验，其中16篇文献明确报告了具体的随机序列产生方法(如信封法、电脑随机、随机数字表法)；1篇文献使用了分配隐藏方法；所有文献基线可比，5篇文献对参与者或研究人员实施盲法；11篇文献对结局指标评估者实施盲法；1篇文献的临床脱落率>15%，8篇文献未有意向性分析，所有纳入文献均进行了组间统计、点测量和差异值统计。详见表2。

1.2 检索策略 系统检索系统检索知网、万方、维普、ProQuest、PubMed、Cochrane Library、Scopus、Web of Science数据库中关于rTMS治疗脑卒中患者的RCT，检索时间为建库至2021年2月。检索策略为主题词和自由词结合的方法，必要时检索纳入文献中的参考文献。中文检索词包括：重复经颅磁刺激、rTMS、脑卒中等，具体检索式(以知网为例)：(重复经颅磁 OR 重复经颅磁刺激 OR rTMS ) AND (脑卒中OR 脑血管意外 OR脑中风OR 脑血管中风 OR 偏瘫 OR 卒中)。英文检索词包含：Stroke、repetitive transcranial magnetic stimulation、rTMS等，具体检索式(以pubmed为例)：(RCT OR random OR Randomized Controlled Trial)AND (Upper Extremitiy OR Upper Limb OR Upper Extremitiy function OR Motor function OR Upper extremity and hand motor function OR Activities of daily living OR ADL) AND (repetitive transcranial magnetic stimulationOR transcranial magnetic stimulation OR TMS OR rTMS) AND (stroke OR brain injury OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident OR hemiparesis OR cerebral hemorrhage)。

2.4 网状Meta分析

网状Meta分析结果显示：对于轻、重度功能障碍的患者，在FMA-UE量表和MBI量表中，与常规治疗组相比，≥10Hz rTMS都能明显提高轻度、重度患者FMA-UE和MBI评分，差异具有统计学意义(

<0.05)。另外，在提高轻度患者的FMA-UE评分方面，≥10Hz rTMS效果优于3Hz rTMS。在提高重度患者的MBI评分方面，≥10Hz rTMS效果优于5Hz rTMS，差异具有统计学意义(

<0.05)。其余各组两两比较差异无统计学意义。累计概率排序结果显示：≥10Hz的rTMS在FMA-UE量表和MBI量表中均为最高，分别为轻度患者97%、76.5%，重度患者：64.1%、72.7%。提示≥10Hz的rTMS可能最优。综上，在对不同程度的功能障碍患者的评分改善中，≥10Hz的刺激方式最优。

2.1 文献检索结果 对中英文数据库初次检索，共获取相关文献1532篇，使用EndnoteX7剔除重复文献845篇，剩余687篇。通过初次阅读文献标题、摘要，筛选出97篇文献；经进一步全文分析剔除文献61篇，最终获得29项研究

，共2095例受试者，具体筛选流程见图1。

选定滚转角wz的模糊论域WZ={-2,-1,0,1,2}；模糊集为{NB,NS,Z,PS,PB}，分别对应“负大”、“负小”、“零”、“正小”、“正大”；隶属度函数种类选择为“trimf”，隶属度函数参数分别为：[-3, -2, -1] ，[-2, -1, 0] ，[-1, 0 ,1] ，[0, 1, 2] ，[1, 2, 3] 。

2.4.3 网状Meta分析结果 各结局指标的网状Meta分析结果见图6。在FMA-UE指标方面，与常规治疗组相比，≥10Hz的rTMS在提高FMA-UE评分方面更优，差异具有统计学意义(

<0.05)；其余各组两两比较，差异均无统计学意义。在MBI评分方面，≥10Hz及5Hz的rTMS在改善MBI评分方面都优于常规治疗组，差异具有统计学意义(

<0.05)；其余各组两两比较，MBI评分差异无统计学意义。见图6。

2.4.4 累计概率排序结果 在FMA-UE、MBI评分中，分值越高代表治疗效果越好，故干预措施的累计SUCRA越高，表明使用该方法对改善脑卒中患者的上肢运动功能和日常生活活动能力方面越有效。结果显示≥10Hz的rTMS在这两项评分中均为最高，分别为83.3%、95.7%。提示≥10Hz的rTMS可能最优，见图7。

综上所有结局指标可得，在rTMS的刺激方式选择方面，≥10Hz的rTMS可作为改善脑卒中患者上肢运动功能和日常活动能力的首选刺激方式。

1.3 文献筛选、资料提取 由两位评审员分别使用Endnote X7进行文献筛选。首先对检索到的全部文献进行剔重，再根据提前设定的纳入标准阅读标题和摘要，留下符合标准的文献，阅读全文后确定最终的纳入文献。在Excel中进行资料收集，提取的文献资料信息包括:第一作者和发表年份、发表国、样本量(实验组和对照组)、年龄、干预措施(实验组和对照组)、干预频率、干预时长、结局指标。

2.4.1 网络证据图 各结局指标的网络证据图见图4。其中两个圆圈之间有连线，表明两种干预措施之间存在直接比较，无连线则表示无直接比较；圆圈的大小代表此种干预方法纳入的样本量，线条的粗细代表两种干预措施之间纳入的研究数量。见图4。

2.4.6 发表偏倚检验 由图8可知，各指标的漏斗图不完全对称，且部分点落在漏斗图底部及漏斗图外侧，提示本研究可能存在一定程度的发表偏倚和小样本效应，对研究结果的解读应需谨慎对待。

2.4.7 不良反应 共20项研究对不良反应进行了报道，见表5。7项研究报道试验组无不良反应，8项研究报道试验组36例受试者出现轻微头痛和一过性头皮发麻，治疗结束后疼痛消失，4项研究报道了试验组8例受试者出现轻微头晕、恶心。2项研究报道了试验组4例受试者出现面部肌肉麻木和皮肤烧灼感。总结不良反应可知，高频刺激导致的不良反应发生率较低，不良反应发生人数占总样本量1.36%，且症状较轻，说明高频经颅磁刺激安全性较好。

3 讨论

脑卒中作为威胁人类健康的全球性疾病，其残疾高发率严重影响患者生存质量，给患者带来极大痛苦。开发和应用功能康复的方法，成为卒中后运动功能康复，提高患者生存质量的核心内容。rTMS作为一种无创、无痛的新型磁刺激治疗技术，产生的刺激具有连续性和规律性，可以引起生理作用，提高兴奋性突触后电位，使刺激部位和其他功能相关皮质区域发生重塑，能够有效辅助脑卒中患者运动功能恢复

。多项研究表明

，rTMS可有效促进上肢运动功能恢复，但干预措施大多是研究是某一刺激频率与常规治疗或假刺激对比，尚无研究比较不同刺激频率间的治疗效果差异。因此，本研究通过网状Meta分析的方法对卒中患者的不同高频rTMS进行疗效评价，并对不同程度功能障碍患者进行亚组分析，以确定对不同障碍程度人群的具体效果，进而为临床治疗提供依据。

研究表明FMA-UE在评估脑卒中患者上肢运动能力上具有良好的效度和信度

。因此本研究采用FMA-UE来评估不同刺激频率rTMS对脑卒中患者上肢运动功能的影响。两两对比结果显示，相较于常规治疗、3Hz和5Hz，≥10Hz的高频刺激在改善运动能力上更优。对不同程度的患者，从亚组分析结果来看，≥10Hz的高频刺激在改善上肢运动功能方面仍是最佳选择。同时累计概率排序结果也表明≥10Hz的刺激在改善脑卒中患者运动能力的概率最高，这在轻度、重度患者身上的累计概率排序结果相一致。表明无论对于轻度、还是重度患者，≥10Hz的高频刺激皆可作为临床改善上肢运动能力的首选刺激频率。分析原理，可能是因为患者脑卒中后两侧大脑半球的交互抑制平衡被打破，患侧皮质兴奋性降低，而健侧皮质的兴奋性加强，健侧皮质对患侧皮质的抑制加强，进而影响卒中患者运动功能的恢复。而HF-rTMS刺激卒中患者患侧大脑皮质能够增加大脑皮质的兴奋性，促进大脑神经网络的重构。神经网络重构现象是指当一侧手功能皮质代表区受损

，此代表区可相应的迁移至邻近未受损脑皮质区，使运动皮质功能区发生可塑性改变。而rTMS能够改善作用区域皮质供血，调整目标区域和邻近脑区的血流量，促进大脑两侧皮质区神经网络重构，从而有效提高脑卒中患者的上肢运动功能。

试验地为新疆兵团第十四师224团沙漠前沿新开垦的沙荒地，经过大致推平之后开始种植苹果树，品种为“长富2号”，海棠为基砧，M26为中间砧，栽培面积300 hm2。2015年春季定植，2016年进行补栽，株行距1. 5×4. 0m。

MBI作为评估脑卒中患者日常生活活动能力的量表，在临床上使用广泛，因此本研究使用此量表评价rTMS对卒中患者的日常生活活动能力的影响。Meta分析的结果显示各刺激组5Hz和≥10Hz在提高MBI评分上都更优于常规对照组，但≥10Hz组的效应量大于5Hz。亚组分析结果也显示≥10Hz的高频刺激在提高患者日常生活活动能力方面优于常规治疗组。在概率排序中≥10Hz的概率排序95.7%为最高，轻、重度患者的排序结果(76.5%、72.7%)也为最高。表明无论对于轻度还是重度患者，≥10Hz的高频刺激皆可作为临床改善患者日常生活活动能力的首选刺激频率。其原因可能是由于卒中患者ADL的恢复与上肢的运动能力呈显著正相关

，因此≥10Hz的rTMS对上肢运动功能的改善可能进一步导致ADL能力的提高。

本研究将病情的严重程度划分为轻度、重度，并对不同严重程度进行亚组分析，结果发现≥10Hz在改善轻、重度患者FMA-UE评分和MBI评分上皆为最优的刺激频率。既往研究表明HF-rTMS在提高不同病情程度卒中患者运动能力都具有显著的效果。一般认为HF-rTMS刺激卒中患者患侧大脑皮质能够增加大脑皮质的兴奋性

。有研究表明rTMS的治疗效果可能依赖于rTMS的剂量

，HF-rTMS的参数包括刺激频率和强度、持续时间和刺激总量，而更高的刺激频率(>10Hz)已被证明能以较小的个体间差异产生更深刻的兴奋效应

。

综上所述，无论对于轻度、重度患者，临床上在采用rTMS改善脑卒中功能障碍时可首选≥10Hz的rTMS，以促进患侧大脑皮质M1区的激活，增强患侧的血流量、提高神经元兴奋性进而改善上肢运动功能和日常生活能力。由于刺激参数和干预周期的不同，结果可能存在一定的误差，为确保研究结果的科学性，还需要更多的高质量、大样本、标准化的RCT试验予以进一步的验证。

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