标准化护理路径在自我注射胰岛素糖尿病患者中的应用

刘少琴 胡杰茜 方笑欢 曾淑丽 曾志红

龙泉市人民医院内分泌科 323700

当今社会，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，中国已经成为糖尿病大国〔1〕。资料显示我国大陆地区糖尿病总体患病率为12.8%，糖尿病前期患病率为35.2%〔2〕，而糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需终身治疗控制血糖〔3〕。胰岛素治疗是糖尿病患者主要治疗手段，由于患者胰岛素注射不规范造成注射部位硬结、脂肪增生以及疼痛等不良反应直接影响患者胰岛素治疗的依从性，同时也是影响血糖控制不达标的重要因素〔4〕。临床护理路径是制定每日护理计划，使患者从入院到出院进行有目的性，有计划性的护理及教育，及时发现问题及时处理，从而提高护理教育效果，提升护理质量〔5〕。本研究选取使用胰岛素治疗并出院后仍需胰岛素自我注射的糖尿病患者应用标准化临床路径进行护理和教育，观察患者胰岛素治疗知识知晓率和胰岛素规范注射情况以及依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1～8月在龙泉市人民医院内分泌科住院需要胰岛素治疗并出院后仍需胰岛素自我注射的糖尿病患者263例。纳入标准：①符合2014年美国糖尿病学会(ANA)糖尿病医学诊治标准〔6〕；②符合使用胰岛素治疗标准〔7〕；③无沟通障碍，有正常的理解和接受能力并能自行完成胰岛素注射者；④居住本市，能定期复诊者。排除标准：①有严重的认知功能障碍；②对使用胰岛素治疗不配合，不能自行注射胰岛素者；③合并其他严重的躯体性疾病者。按照就诊的先后顺序分为对照组和观察组。2019年1～4月收治的118例患者设为对照组；2019年5～8月收治的145例患者设为观察组。两组患者性别、年龄、病程、文化程度等一般资料，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的一般资料比较〔n(%)〕，

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规的护理教育方法，住院期间胰岛素注射由护士完成，责任护士不定时一对一宣教和糖尿病专科每周一次的集体教育。教育内容包括：胰岛素注射相关知识(包括注意事项、保存方法以及自我注射方法)、低血糖的症状及预防处理、糖尿病治疗的“五驾马车”知识等，教育方法有视频播放，图文并茂讲解，模具注射训练，小组讨论以及集体讲座等形式。出院前1 d让患者实行自我注射考核。出院后一月进行电话随访，询问胰岛素注射情况并给予口头纠正，嘱定期内分泌门诊复查。

1.2.2观察组 在常规护理宣教内容及方法上制定临床护理教育路径护理胰岛素注射患者。由糖尿病专科护士负责制定糖尿病患者胰岛素治疗教育路径表单，内容包括糖尿病患者饮食、运动治疗、胰岛素相关知识、低血糖的症状及处理流程等。具体实施：①入院第1天，根据医嘱给患者实行胰岛素注射治疗，向患者详细介绍什么是胰岛素?为什么要使用胰岛素治疗?对非首次使用胰岛素注射治疗的患者，先仔细检查注射部位有无硬结、皮下脂肪增生等并发症，然后详细了解患者自我注射情况，及时发现患者以往自我注射中存在的问题。同时通过视频播放胰岛素注射的操作九步骤，一次性针头重复使用的危害，胰岛素注射不规范造成的后果等。②入院2～3 d，视频每天播放糖尿病饮食、运动知识，胰岛素注射九步骤及重复使用针头的危害，胰岛素注射的误区，发放胰岛素注射流程图和注射部位轮换图，同时每天下午由责任护士负责示范胰岛素规范注射操作，提供模具让患者模拟操作训练，再针对患者存在问题给予一对一指导。③入院4～6 d，每天注射4次胰岛素和2次胰岛素患者，由责任护士负责监督指导晚餐前胰岛素由患者自行注射，睡前注射一次胰岛素患者由中班护士负责监督指导睡前胰岛素由患者自行注射，同时指导患者检查注射部位有无皮下硬结或脂肪增生的手法，并在胰岛素注射执行单上注明患者自我注射。④入院7～8 d，由专科护士负责对胰岛素治疗患者进行胰岛素自我注射操作考核和胰岛素相关知识考核，考试合格者遵循医嘱给予出院，不合格者与医师沟通延长住院时间1～2 d，专科护士负责针对患者考核存在问题给予纠正指导。⑤每周二下午专科护士组织胰岛素注射患者进行小组讨论并使用模具评估患者胰岛素注射技能掌握情况，并针对每个人存在问题给予个体化指导。⑥建立胰岛素注射患者微信群，专科护士负责定期在群里推送糖尿病饮食、运动以及胰岛素不规范注射、针头不及时更换的危害等相关知识，嘱患者碰见问题及时在群里提出并给予解决，定期群里提醒患者每月到专科护士门诊随访，评估了解患者胰岛素自我注射是否规范？针头是否每次更换？有无皮下硬结及脂肪增生等。

1.3 观察指标

1.3.1参照《2016版中国糖尿病药物注射技术指南》〔8〕科室自制表单《胰岛素相关知识测试卷》和《胰岛素自我注射考核评分表》，胰岛素相关知识测试卷内容包括：保存方法、不良反应、外出携带方法、注射部位选择、轮换原则、针头重复使用危害、低血糖的症状及处理、开封后胰岛素有效期等内容，题型为选择题，总分100分；胰岛素自我注射考核评分表内容包括：手卫生、笔芯安装、排空气、摇匀、部位选择检查、注射方法及停留时间、针头处理等内容，总分100分，均使用甘舒霖笔操作考核。出院前比较两组患者胰岛素相关知识掌握程度和规范胰岛素自我注射情况。

1.3.2糖尿病专科护士负责门诊随访，评估患者出院后一个月胰岛素自我注射存在问题：①部位轮换不正确，②针头未每次更换，③注射前未排空气或排空气手法方法正确，④针头处理不规范，⑤胰岛素保存方法不正确，⑥预混胰岛素注射前摇匀方法不正确，⑦注射后停留时间不够或停留时手法不正确等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者胰岛素注射相关知识知晓率和胰岛素自我注射操作比较

观察组患者胰岛素知识知晓率和胰岛素自我注射情况均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者出院前胰岛素相关知识知晓率和自我注射情况(分，

2.2 出院后一个月胰岛素自我注射存在问题比较

观察组患者出院后胰岛素注射遵医行为明显优于对照组，特别是在部位轮换、针头更换方面尤为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者出院后一个月胰岛素自我注射存在问题比较〔n(%)〕

3 讨论

糖尿病是一种终身慢性疾病〔9〕，许多患者需长期进行胰岛素注射治疗，目前大部分患者自我胰岛素注射不规范，如何提高患者规范注射胰岛素成为医护人员需重视的问题〔10〕，因此如何进行有效的健康教育干预，让患者主动参与治疗，学习糖尿病相关知识，掌握规范注射胰岛素技术显得尤为重要〔11〕。临床路径是一种科学高效的医疗护理新模式，能给患者提供优质护理服务和健康教育效果〔12〕，通过有针对性、计划性以及目的性进行护理和教育，有效避免护士被动无序及盲目执行医嘱的状态，使护理工作有章可循〔13〕。在本研究中，制定临床护理教育路径针对胰岛素治疗患者进行教育干预，有效提高胰岛素注射患者胰岛素相关知识及规范注射依从性，减少胰岛素注射并发症的发生。首先让患者认识胰岛素，消除患者对胰岛素治疗恐惧心理和排斥心理，及时发现患者自我注射存在问题给予针对性指导纠正，提高患者对胰岛素不规范注射造成危害认识，然后有计划地进行视频播放、资料发放、示范指导、模具训练、自我注射，循序渐进让患者逐步掌握胰岛素注射相关知识，通过生动的图画结合护士通俗易懂的讲解，以及模具训练操作有效避免了患者理解偏差〔14〕，同时调动了患者视觉、听觉，激发患者学习兴趣，促进患者对疾病知识掌握。观察组无论胰岛素相关知识知晓率还是胰岛素自我注射技术均明显优于对照组。

糖尿病患者教育目标是使每位患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，糖尿病教育和指导是长期和及时的，必须给予具体的教导和指导，而且尽可能标准化和结构化〔15〕，因此糖尿病患者健康教育不仅要做，而且要跟踪、分析、整改、评价，以便了解糖尿病患者对糖尿病知识的掌握程度，医护人员要根据患者个人情况，制定专业的、系统的、全面的糖尿病教育计划，对患者进行早期、系统、通俗易懂、全方位的糖尿病健康教育〔16〕。临床护理教育路径通过有针对性地对患者进行饮食、运动、胰岛素注射等糖尿病知识宣教，技能技术示范使患者消除对糖尿病知识的盲区及治疗过程中的焦虑抑郁情绪，又能建立良好的医患关系，使患者树立治疗信心，有效改善患者遵医行为〔17〕。本研究通过微信群的建立，定期传送糖尿病相关知识资料，及时给予解决问题纠正错误，加强了护患之间联系和沟通，有效改善了胰岛素注射患者遵医行为。观察组患者胰岛素自我注射存在问题明显少于对照组，特别是在部位轮换、针头更换以及针头处理方面更为明显突出。

综上所述，将临床护理教育路径应用到胰岛素注射糖尿病患者管理中能有效提高患者胰岛素相关知识知晓率和胰岛素自我注射规范率，大大减少了胰岛素自我注射问题产生，提高了患者对胰岛素治疗认知和自我注射遵医行为。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突