营养风险筛查联合营养管理路径在食管癌患者同步放化疗期间的应用效果

顾慧莹 周丽文 郑斯明 朱洲 刘琦 范川子

中山市人民医院肿瘤放疗科 528400

研究显示〔1-2〕，50%以上的食管癌患者存在营养不良的现象。现阶段，针对食管癌的治疗措施包括手术、抗肿瘤药物、放疗等，其中同步放化疗是针对不可切除性食管癌患者最重要的治疗手段。同步放化疗虽可为部分患者争取手术治疗的机会，但可导致放射性食管炎、胃肠道反应、骨髓抑制等并发症，加剧营养不良的程度，不利于后续治疗〔3〕。因此，急需一种新的营养管理模式以改善患者的营养状况。研究发现〔4〕，营养风险筛查表可用于筛查食管癌患者是否合并营养不良风险，具有较高的特异性，可为临床采取营养干预提供可靠依据。已有研究证实〔5-6〕，食管癌患者行同步放化疗采取营养管理路径干预可维持机体的营养状况，有助于病情恢复，改善患者对放化疗的耐受性和敏感性。本研究将营养风险筛查联合营养管理路径应用于食管癌患者同步放化疗，旨在为食管癌患者改善营养状况提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院内医学伦理委员会批准。研究对象选取中山市人民医院2019年3月至2020年12月收治的食管癌行同步放化疗患者80例，根据入院时间将其分为试验组和对照组，各40例。纳入标准〔7〕：①经病理学诊断确认及多学科综合讨论不能行手术治疗的初治食管癌Ⅱ～Ⅳa期；②年龄18～75岁；③心、肺、肾、骨髓功能正常，无放化疗禁忌证；④胃肠道功能正常或部分正常；⑤认知表达正常。排除标准：①合并肠道功能严重受损或肠内营养不能耐受者；②合并消化道严重梗阻，无法经口进食且无法或不愿行营养管置管者；③合并严重呕吐、消化道出血、肠梗阻者；④合并重度营养不良，无法耐受放化疗者。两组患者入院时的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。均已获得患者及其家属同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n)，

1.2 方法

所有患者均采用容积调强放疗，1次/d，2 Gy/次，5次/w，DT 46～60 Gy/5～6 w；化疗方案：每周TP或DDP单药(共3～5个周期)。对照组患者采用常规饮食指导护理方法，即开始放疗时由当班护士给予营养指导，放疗期间由责任护士对患者的营养状态进行动态评估(如：体重及生化指标等)，必要时给予营养干预。试验组患者严格按照《食管癌同步放化疗营养管理路径》〔8〕进行营养干预，每周运用《营养风险筛查量表2002》进行营养筛查，总分≥3 分表示存在营养风险，需进行营养治疗。同时，根据《护士营养教育观念调查问卷》〔9〕结果，由营养师培训四名营养教育专职护士，严格按照营养管理路径上的内容进行集体授课及教育。食管癌同步放化疗营养临床管理路径：(1)放疗前：采用《营养风险筛查量表2002》进行营养筛查；介绍放射治疗流程，告诉营养教育的计划；签署知情同意书；进行胃肠道功能评估；检测实验室生化指标；测体重；进行吞咽能力的评估、心理指导、运动指导、饮食指导。(2)放疗第1～2周：进行放疗前健康教育，加强心理护理，减少恐惧感，积极配合治疗；发放食管癌营养教育手册；集体授课，介绍中国居民膳食指南，帮助病人及家属掌握饮食相关知识；通过营养风险筛查量表的得分进行营养干预；鼓励进行进食日记；通过幻灯片介绍放疗对食管粘膜的影响，治疗期间饮食和营养的重要性；建立营养咨询微信群；采用互动模式进行能量、营养要素、进食等方面教育。(3)放疗第3周：通过营养风险筛查量表的得分进行营养干预；对病人饮食知识进行提问，检查并指导食物的选择；进食不足部分予以均衡全营素制剂口服(如能全力、佳维体)，鼓励进食含益生菌食物；了解病人潜在的营养需求；组织工作坊，向病人及家属介绍烹饪技巧及方法；检测实验室生化指标；测体重；吃新鲜蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣过热、过酸的刺激性食物,禁烟、酒。(4)放疗第4周：通过营养风险筛查量表的得分进行营养干预；组织交流会，让营养状态好的患者进行饮食及营养方面的现身说法；营造良好的进餐环境，鼓励病友们共同进餐；反应较大者，介绍药物减轻症状的作用，增强治疗的信心；测体重；检测实验室生化指标。(5)放疗第5周：通过营养风险筛查量表的得分进行营养干预；鼓励口服乳清蛋白或高蛋白型全营养素制剂，进食少者予停留胃肠营养管鼻饲饮食；组织工作坊，了解患者营养需求，根据患者提出问题，进行营养强化教育；测体重；检测实验室生化指标。(6)放疗第6周：通过营养风险筛查量表的得分进行营养干预；召开患者座谈会，鼓励患者将成功经验共同分享；根据患者进食情况，制定个体化饮食计划，为出院做好饮食指导；测体重；检测实验室生化指标；指导患者定期复查。

1.3 观察指标

①营养状况指标：两组患者放射治疗前、放射治疗中(放疗第3周)、放射治疗后(放疗第6周)每周测量1次体重、血常规、生化指标，以评价患者的营养状态，包括BMI、白细胞、血红蛋白、血清白蛋白及淋巴细胞。②放射治疗前、治疗后(放疗第6周)检测免疫指标，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同放射治疗阶段的营养状况比较

两组患者放射治疗前的营养状况相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组放射治疗中、后的营养状况相关指标表达水平均高于对照组(P<0.05)；试验组患者放射治疗前、中、后的BMI、白细胞、血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞绝对值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；对照组患者放射治疗前中后的营养状况相关指标比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同放射治疗阶段的营养状况比较

2.2 两组治疗前后免疫相关指标表达水平比较

两组患者放射治疗前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表达水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组放射治疗前、后的免疫相关指标表达水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；对照组患者放射治疗前的免疫相关指标表达水平明显高于放射治疗后(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后免疫相关指标表达水平比较

3 讨论

同步放化疗期间，食管癌患者的体重下降，营养不良等情况加重，对后续的治疗存在不利影响，如增加放化疗发生不良反应的风险、影响放化疗整体疗效等〔10〕。目前，国内外研究热点已逐渐倾向于如何改善肿瘤患者营养风险，研究发现〔11-12〕，采用营养风险筛查、营养干预等措施均可改善应用同步放化疗的食管癌患者的营养状况。

营养风险筛查凭借简单便捷、安全有效的优点得到医护人员广泛认可。本研究采用《营养风险筛查量表2002》筛查食管癌患者是否存在营养风险，同时针对存在营养风险者给予营养支持干预。按照指南给予食管癌患者肠内营养支持，针对患者制定个体化的营养干预方案，达到维持营养状况、降低营养不良风险、降低并发症的严重程度等效果。护理人员通过使用营养风险筛查表联合营养管理路径，可提高护理人员的专业能力，促使护理人员更好地规范实施护理干预。于佳妮等〔13〕研究发现，应用同步放化疗的食管癌患者营养不良程度呈现逐渐加重倾向，使用营养风险筛查表有助于更好地识别患者营养风险，一定程度上可更好地改善患者营养不良程度。任雅琼等〔14〕研究发现，同步放化疗的中晚期食管癌患者采用营养支持干预，不仅可以改善机体营养状况，且可以降低并发症的严重程度。王苗苗等〔15〕研究发现，应用同步放化疗的食管癌患者通过采用营养筛查联合营养支持干预有助于改善营养指标表达水平，同时具有一定的安全性。

本研究结果显示，试验组放射治疗中、后的营养状况相关指标表达水平均高于对照组，证实了联合方案更具优势。试验组患者放射治疗前、中、后的BMI、白细胞、血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞绝对值比较均无明显差异，提示该联合方案有助于维持患者的营养状况；试验组放射治疗前、后的免疫相关指标表达水平均无明显差异，提示该联合方案有助于识别风险因素，在此基础上给予针对性干预措施，可弥补同步放化疗带来的免疫损伤，益于后续治疗顺利开展。

综上所述，营养风险筛查联合营养管理路径应用于行同步放化疗的食管癌患者，有助于改善整体营养状况，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突