早期精细化护理对ICU重型颅脑损伤患者VAP发生的影响

陈景 孙艳艳

聊城市人民医院脑科医院重症监护室 252000

重型颅脑外伤是在间接或直接性的暴力作用下，造成头部脑挫裂伤、颅内血肿、多发颅骨骨折或脑干损伤等创伤〔1〕，因病情险恶、并发症与病死率极高等因素，术后患者仍需在ICU重症病房内经机械通气等辅助设备，改变或替代其呼吸运动〔2〕。然而在给予患者呼吸支持的同时，皮下气肿、气管食管瘘、感染性休克等并发症也随之增加，其中以呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见，伴有极高发生率与病死率〔3〕。据相关研究表明，患者经机械通气时间每多一日便增加1%～3%的相关性肺炎发生率〔4〕，随即延长ICU停留时间与住院时间，对其生存质量造成严重影响，且患者因长期被限制活动，通常伴有吞咽功能、脏器功能、言语功能以及运动等功能障碍〔5〕。早期精细化护理在体现以患者为中心的理念基础上，旨在通过采取针对性治疗方案，帮助其提升肌肉效能与改善植物神经功能，以减少因病原菌侵袭机会増多、免疫机制减弱两大方面的危害，从而缩短机械通气时间与住院费用，改善生存质量及预后〔6〕。该模式已在急性心肌梗死、脑卒中、慢性衰竭等不同类型的危重症患者中实施〔7〕，皆获得良好疗效。本研究旨在探讨早期精细化护理对ICU重型颅脑损伤患者VAP发生的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年6月至2019年6月聊城市人民医院脑科医院ICU重型颅脑损伤患者64例，采用便利抽样法分为对照组与观察组，各32例。对照组男13例，女19例；年龄18～65岁，平均(46.26±15.13)岁；受伤原因：殴打8例，车祸13例，高处坠落11例；损伤类型：硬膜外血肿10例，弥漫性轴索损伤14例，脑干伤8例。观察组男17例，女15例；年龄18～62岁，平均(45.21±14.79)岁；受伤原因：殴打9例，车祸11例，高处坠落12例；损伤类型：硬膜外血肿13例，弥漫性轴索损伤10例，脑干伤9例。两组患者性别、年龄、受伤原因以及损伤类型等基本资料对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合重型颅脑损伤诊断标准；②昏迷时间<6 h；③无严重心、肾、肝、肺等脏器疾病；④病程>2 w；⑤自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①呼吸功能衰竭者；②伴有智力交流障碍；③伴有听力、语言障碍者；④伴有急性心肌梗死；⑤不愿参与研究者。

1.2 方法

对照组给予患者常规机械通气保障机体氧供、肠内/肠外营养支持、每日撤机评估、为预防深静脉血栓，患者四肢、皮肤与体位护理、维持电解质平衡、镇静镇痛以及加强病区消毒工作，观察组在此基础上实施早期精细化护理，具体操作流程。

1.2.1建立干预小组 由本院高年资的ICU医师、康复技师、支气管镜室专业医师与主管护师各1名以及有5年以上工作经验的2名护理人员共同组建该护理干预小组。支气管镜室与康复技师与对组内人员进行早期康复理论与临床实践操作等相关培训；ICU医师负责把控小组人员全程工作安排与协调分配；主管护师全程协助医师完成临床护理工作与督促护理人员工作完成度。经共同查阅并借鉴国内外该护理应用于各临床的研究效果，结合本院患者个人资料与病情评估进行组内交流和讨论，在患者入住ICU 48 h，各生命体征平稳后，开始实施早期康复精细化护理，期间可根据特殊状况临时调整护理计划，以确保干预质量。

1.2.2早期康复管理

1.2.2.1良肢位摆放 因重型颅脑损伤患者通常合并伴有肢体功能障碍，若失去自主活动，被制动时间>3 w，将导致关节周围变为致密结缔组织，造成关节挛缩变形〔8〕。因此，医护人员分别以每2 h时间更换1次的时间，将肢体置于干抗痉挛的位置，为患者采取健侧卧位、仰卧位、患侧卧位3种体位。

1.2.2.2电刺激、针灸疗法 据不同患者电诊断结果选择治疗时间、电极、处方、部位以及运动点，并在治疗前向患者家属说明其原理与过程中的正常现象，以减轻患者及家属担忧，治疗期间注意患者于肌肉收缩情况。同时针对患者个体病情，对其上肢肩井、合谷、外关等穴位，下肢阳陵泉、足三里以及地仓、取颊车、太冲等下肢与面部穴位进行每日一次的针灸治疗〔9〕。

1.2.3吞咽训练 以不同患者的主要障碍情况，分别采取膈肌、腹肌的神经肌肉、面口咽部肌肉电刺激反馈治疗，并在患者早期处于昏迷状态下，进行面部肌肉与口腔按摩，待患者清醒后，开展舌运动闭锁声门训练、进食、唇运动、空吞咽以及摄食等训练。

1.2.4早期口腔护理 与插管前采用0.1%的聚维酮碘纱块，在2 min内按照外/内侧面→咬合面→颊部→舌面的顺序，将口腔擦洗干净，同时取出已浸泡在0.1%聚维酮碘液15 s左右的儿童软毛牙刷放入 分别以竖/横刷法将牙齿内外侧与颊部、舌面刷洗干净。刷牙顺序为外侧面→内侧面→咬合面→颊部→舌面。床头抬高至20°～30°，在记录与检测插管至门齿深度与气管导管内气囊压、吸净呼吸道与口腔内分泌物后，开始进行固定患者插管、注射器抽取0.1%聚维酮碘、不同方向的牙舌面、腭、颊部与咽喉冲洗与吸出冲洗液等系列工作，直至冲洗干净为止，该护理需2名护士共同操作。

1.2.5早期益生菌应用护理

1.2.5.1标本采集与准备 呼吸道细菌培养标本来源于患者的肺泡灌洗液，在检查工作是否可正常运行、给予纤维支气管镜消毒、准备去甲肾上腺素、注射器与生理盐水等物品后，在专业医师的指导下开始护理操作。

1.2.5.2操作步骤 选择将进行灌洗的右肺中叶或左肺舌段，经活检孔注入利多卡因1～2 ml行灌洗肺段局部麻醉，同时与相应肺段依次注入<50 ml的常温生理盐水，最终负压吸引回收灌洗液，将其装入无菌痰培养壶中后，在半小时内送至细菌培养鉴定与药敏。操作期间为减少对患者造成的负面损伤，护理人员将迅速完成相关工作，患者若出现心率过速、血氧饱和度下降等异常现象，将立即停止操作及采取相应护理措施。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后VAP、损伤压迫、胃肠胀气、通气不良并发症发生率，并发症总发生率=(VAP+损伤压迫+胃肠胀气+通气不良)例数/总例数×100%，发生率越高表示患者预后效果越差。②利用本院自制评估表，对两组患者干预后的住院时间、ICU停留时间、机械通气时间进行评分对比，住院时间、ICU停留时间、机械通气时间越短说明干预效果越良好。③急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分〔10〕：根据患者年龄、慢性健康状况、急性生理学组成的评分表，该表总分值为71分，本研究在两组患者干预后4 w内进行评分对比，得分越高，说明患者预后越差，反之，则病情恢复好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症情况

干预后，观察组患者并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组并发症总发生率(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者预后情况

干预后，观察组患者住院时间、ICU停留时间、机械通气时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者预后情况

2.3 两组患者APACHEⅡ评分情况

干预后，观察组患者APACHEⅡ评分明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者APACHEⅡ评分

3 讨论

随着现代社会经济不断提高，建筑业与高速交通工具随之迎来高速发展，交通事故、高空坠落、建筑工地以及极限运动等因素，成为颅脑损伤发生率不断上升的主要原因之一〔11〕。据有关研究数据显示〔12〕，每年约有60万人发生颅脑损伤，其中伴有30%～50%的病死率，在临床法医鉴定中概率为25%，分别包含头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。ICU作为管理各科重症与术后高危患者的集中病房，集中了高尖医疗仪器、掌握专业救治经验的医护人员，是危重医学发展的必然产物〔13〕。在医学科技发展下，ICU重症病房中有39%的患者皆采取机械通气治疗〔14〕，机械通气已成为危重患者呼吸支持的普遍治疗手段，患者可借助该设备建立肺泡与气道之间的压力差，改变或替代自主呼吸运动。

由于颅脑损伤患者时常产生颅内缺氧肿胀，导致继发性损伤而造成脑细胞的大量死亡，据有关数据表明〔15〕，约有50%的患者机械通气中伴有高钠血症、弥漫性轴索损伤以及呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症，因此促使患者脑神经细胞恢复以早日苏醒，显得尤为重要。早期精细化护理作为有目的、有组织的护理模式，针对不同患者个体病情与身体机能，通过系统化、动静结合、循序渐进的护理原则，帮助患者早日增强肌力、恢复肢体功能与提高生存质量〔16〕

重型颅脑外伤患者因神经细胞损伤与神经兴奋冲动传导发生障碍，导致其四肢肌肉出现有失神经支配，极易引发肌无力与肌肉萎缩现象，致使患者运动抵抗力下降，从而产生肺部细菌定植感染〔17〕。因此，在患者入住ICU 48 h，各生命体征平稳后，开始实施良肢位摆放、电刺激、针灸疗法与吞咽训练方面的额早期康复管理，以加速脑侧支循环建立这一代偿过程，刺激肌肉群与模拟正常的自主运动，促进神经中枢信息整合、脑细胞周围组织与代偿功能的重建，预防及降低其VAP、关节畸形与肌肉痉挛等发生率〔18〕。有关研究发现，口腔卫生状况与VAP发生伴有直接关系〔19〕，然而现临床对经口气管插管患者的口腔护理通常注重于后期的护理，对细菌入侵的第一道关口较为疏忽。因此，本研究采取插管前口腔擦洗与刷洗/冲洗的早期护理，将口腔多个特殊部位的污垢彻底清除，降低其口咽部黏膜与插管壁上细菌的吸附能力，有效控制及预防肺部感染现象〔20〕。VAP作为以革兰氏阴性杆菌为主要病原菌的肺部感染性疾病，可分为早发型与迟发型两类，有研究表明〔21〕，早发型VAP 通常发生与机械通气的48 h～4 d内，病原体可在插管时定植，且引发肺炎链球菌性、葡萄球菌感染，另一类则发生与插管后及拔管后的4 d内，其主要是胃肺途径时细菌的逆行定植，由G-和假单胞菌感染所致。故本研究采取早期益生菌应用，通过一系列护理措施干预，维持消化道适宜PH值，减少患者胃-肺途径的VAP发生率。本研究结果显示，干预后，观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，住院时间、ICU停留时间、机械通气时间低于对照组，APACHEⅡ评分明显优于对照组。表明以上护理措施可有效改善患者吞咽肌群的协调性与灵活性、减少胃肠道定植菌与侵入细菌与误吸，进而降低VAP的发生率〔22〕。

综上多述，对ICU重型颅脑损伤患者采取早期精细化护理干预，可显著降低患者APACHEⅡ评分、ICU与机械通气时间，并明显减少VAP等不良并发症现象发生率，改善患者预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突