团体认知康复训练对精神分裂症康复期骨质疏松患者跌倒认知及运动依从性的影响

夏丽萍 季彩芳 唐晓芳

1苏州市广济医院精神科 215137；2苏州市广济医院护理部 215137；3苏州市广济医院精神康复科 215137

精神分裂症患者长期服用抗精神病药物，在长期治疗与康复过程中，会增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松症等代谢性疾病风险〔1〕。骨质疏松属于隐匿性发展性疾病，临床上多难以形成足够重视。研究显示，精神分裂症与正常人群相比，骨质疏松与骨折风险更高〔2〕。当骨质疏松症发展到一定程度，患者在跌倒状态下极易引起骨折、骨损伤等严重问题，且恢复周期长、创口愈合慢，容易导致患者残疾、甚至死亡情况〔3〕。同时，精神分裂症患者容易伴发认知功能下降，常规的跌倒干预效果难以满足临床需求〔4〕。团体认知康复训练是将认知康复训练以团体干预形式来实现，达到改善患者的认知功能及康复训练效果的目的〔5〕。本研究旨在探讨团体认知康复训练对精神分裂症康复期骨质疏松症患者跌倒认知及运动依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月入住苏州市广济医院的精神分裂症康复期骨质疏松症患者126例，采用随机数字表法分为对照组及观察组，各63例。纳入标准：①符合《精神与行为障碍分类》(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准；②年龄18～70岁；③处于疾病稳定期；④采用双能X线骨密度检测仪确定为骨质疏松症患者。排除标准：①患者监护人或法定代理人拒绝参与该项研究；②伴有骨关节炎、偏瘫、甲亢等影响骨密度或运动机能的疾病；③合并酒精或物质滥用者；④妊娠或哺乳期女性；⑤受病情变化影响中断研究者；⑥存在认知功能障碍。对照组男45例，女18例；年龄18～70岁，平均(52.46±6.28)岁；已婚37例，未婚26例。观察组男46例，女17例；年龄18～70岁，平均(53.27±6.35)岁；已婚38例，未婚25例。两组患者性别、年龄、婚姻状况比较均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 采用常规护理，如用药观察与指导、遵医嘱进行治疗性护理，日常生活中防跌倒相关常规护理内容，以及合理补充维生素D、钙质等，为患者开具运动处方，以步行或回春保健操、八段锦运动形式完成运动处方，20～30 min/d，并安排4个组长为患者记录运动日记。

1.2.2观察组 在对照组基础上进行团体认知康复训练。分为团体认知宣教、团体饮食指导、运动康复干预、环境康复干预4个方面。①团体认知宣教：抽调3名责任护士，共同设计并制定骨质疏松相关微课课件、视频课件等，课件以帮助患者了解自身跌倒风险为主，通过视频课件、微课课件，对患者跌倒风险加以分析。于每周三以团体认知干预形式，分批次对患者进行微课团体教育，教育内容分为骨量减少的定义、骨质疏松症饮食方案、日照指导、运动指导、防跌倒指导和危险因素、疾病知识的宣教等骨质疏松相关内容，并发放宣传手册，供患者自行学习。②团体饮食指导：每日的10时为患者发放1个鸡蛋、牛奶或酸奶250ml，并为家属开设骨质疏松课堂，组织患者家属参与该院的“补钙”课堂，每周组织1次，在家属探视时对家属进行知识宣教，让家属在会客时食用含钙量高的鱼虾等食物。③运动康复干预：每月15日对患者的体位性低血压情况进行筛查，每日播放体位性低血压宣教视频，对患者进行起床“三部曲”的操作指导。组织患者讨论改变体位的场景，如久坐站起，床架上取放物品、上厕所等并进行实际演练，使患者熟练掌握预防跌倒的各项措施。每周组织患者进行2次室外日照运动，20 min/次，并组织患者步行20 min/d，步行运动后进行回春保健操、八段锦运动30 min/d由护理人员带领下进行。④环境康复干预：将患者安置在朝南、离厕所最近的房间；并在厕所、洗澡间加装扶手。组织患者分批进行洗澡、洗漱；分批从病房到淋浴间、洗手间进行相关活动。对患者家属进行居家防跌倒环境教育，护理人员以图片、微课形式，介绍夜灯、床旁或走廊扶手、家具摆设等，为患者的居家安全环境布置提供帮助。依据患者身体、合并证情况选择副作用小的药物，保持患者按时按量服用药物，及时发现用药对患者血压、步态、平衡能力影响，防范跌倒风险。

1.3 观察指标

1.3.1跌倒效能 采用跌倒效能量表(中文版)(modified falls efficacy scale，MFES)对患者的跌倒效能加以测查，分为室内活动、室外活动两个维度，共计14个项目，评分0～10分，总分0～140分，能够明确患者活动时不跌倒的自信心程度，评分越高患者的跌倒效能越高，量表的Cronbach α系数为0.977〔6〕。测定时间点为干预前、干预后6个月。量表共发放252份，回收252份，回收率100%。

1.3.2跌倒认知程度 采用自制跌倒认知问卷，问卷内容包括骨量减少的定义、骨质疏松相关饮食、日照时间、生活中防控跌倒的注意事项、运动对骨质疏松影响5个方面，以选择题形式，每个题目设3个干扰项，1个正确答案，于干预前、干预6个月进行测查。问卷共发放252份，回收252份，回收率为100%。当患者填写答案与正确答案相符时视为该项内容的认知达标，当5个方面有4个方面达标视为跌倒认知达标，以跌倒认知达标率作为跌倒认知程度的评估指标。

1.3.3运动依从性 干预后6个月进行测查，以运动日记方式记录两组患者进行运动频次，以运动日记记录为依据，当患者能够完成4次/w者视为运动依从，<4次/w者视为运动不依从，依从性=依从/总例数×100%〔7〕。并统计两组患者干预后6个月内的跌倒发生率，跌倒率以发生跌倒的患者比例计算。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者跌倒效能

两组患者的MFES量表评分在干预后6个月与干预前相比均有所升高，且观察组升高更为显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MFES量表评分变化情况

2.2 两组患者跌倒认知程度

两组患者的跌倒认知程度在干预后6个月与干预前相比均有所升高，且观察组升高更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者跌倒认知程度〔n(%)〕

2.3 两组患者运动依从性与跌倒发生率

干预后6个月观察组患者运动依从性显著高于对照组，且跌倒发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者运动依从性及跌倒发生率〔n(%)〕

3 讨论

3.1 精神分裂症稳定期骨质疏松症患者的跌倒的护理防控现状

精神分裂症患者会受到精神症状支配，意识模糊，行动力不足，衰弱且自护能力不佳，容易发生跌倒事件，增加不良临床事件风险〔8〕。Stubbs等〔9〕研究认为，精神分裂症患者的身体健康状况、止痛药物应用、骨质疏松和既往骨折是跌倒所致骨折的重要原因。可见，精神分裂症伴发骨质疏松症患者的跌倒风险防控，有助于改善患者护理质量及降低护患纠纷风险。我国针对精神分裂症伴发骨质疏松症的护理方案，多数局限于单纯精神分裂症，或骨质疏松症的跌倒风险防控。

3.2 团体认知康复训练在精神分裂症稳定期骨质疏松症患者的跌倒认知改善价值

精神分裂症稳定期患者虽然病情趋于稳定，但仍需坚持服药，伴发骨质疏松症患者作为跌倒后容易产生高致残的疾病患者，容易产生跌倒效能下降问题〔10〕。常规护理对跌倒主要以健康教育为主，并未与患者的日常生活相结合，且输入的信息量过多，患者难以吸收，疾病认知下降〔11〕。本研究结果证实，观察组患者跌倒效能、跌倒认知程度均较对照组升高更为显著。可见，团体认知康复训练能够有效促进精神分裂症稳定期骨质疏松症患者的跌倒认知的改善。究其原因，精神分裂症稳定期患者已经适应在院内的医疗管理升高，能够主动参与团体活动，以团体干预形式所构建的团体认知康复训练〔12-13〕。吴颖华等〔14〕以社区专病护理干预方式对骨质疏松症患者提高平衡力及防跌倒意识，起到明显改善作用，这一结果与本研究结果相似。但该研究局限于社区内认知功能正常者，有别于精神分裂症患者，存在一定的局限性。研究表明，预防跌倒的本质是形成正确的跌倒防范意识，而前提条件是获取知识并形成正确的态度〔14〕。团体认知康复训练是以团体干预形式进行的，可以分批次，循环进行，在无须大量工作人员操作的前提下，提升患者的跌倒认知程度〔15〕。

3.3 团体认知康复训练在精神分裂症稳定期骨质疏松症患者的运动依从性改善价值

运动锻炼作为精神分裂症患者体质量控制的有效调整方式，能够为患者的认知功能改善及躯体健康提供帮助。研究证实，社区运动能够有效提升绝经后骨质疏松症女性骨密度水平〔16〕。可见，提升精神分裂症伴发骨质疏松症患者的运动依从性具有促进患者躯体健康及改善骨密度的作用。但国内外鲜少针对患两种疾病患者的有效提升运动依从性护理方案。本研究结果证实，干预后6个月观察组患者运动依从性在显著高于对照组，且跌倒发生率显著低于对照组。表明了团体认知康复训练能够有效改善患者的运动依从性，下调跌倒风险。究其原因，通过体位性低血压筛查，起床三部曲等操作指导，并通过类似于情景模式的方式，帮助患者熟悉跌倒相关的日常生活中的防范方法〔17〕。同时，组织患者以室外日照运动方式，强化患者运动主动性及依从性〔18〕。本研究引入环境康复干预，对患者洗漱环境加以改良，并利用微课形式指导患者家属为患者家庭生活中，防控跌倒所需准备的要务加以提醒，从院内到院外的跌倒防控进行全面干预，与宋博等〔19〕研究结果相似。观察组患者在护理人员的带领下，患者活动参与主动性提升，依从性升高。合理运动能够有效改善患者步态、平衡力，为躯体稳定性提升提供帮助。

综上所述，团体认知康复训练对精神分裂症康复期骨质疏松症患者，能够有效提升患者跌倒认知程度及运动依从性，降低跌倒发生风险，有利于患者康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突