腹腔镜下与传统开腹结直肠癌根治术治疗结直肠癌并梗阻的效果比较

潘 雷

（齐河县人民医院普外科，山东 德州， 251100）

结直肠癌（CRC）是胃肠道恶性肿瘤的一种，发病率位于恶性肿瘤的第3位，患者初期无明显症状，中后期患者会逐渐出现便血、腹泻、排便习惯改变等症状，严重者会出现肠梗阻。CRC的发病与患者日常生活习惯和家庭遗传因素都有关系，目前CRC发病率出现上升的趋势，合并肠梗阻病情更为严重，临床多采用手术治疗。结直肠癌根治术治疗能够提高患者生存率，改善患者预后，对降低患者复发风险也具有重要的作用，但手术本身也是一种应激性操作，会导致患者体内炎症因子水平异常。传统开腹手术在切除CRC病灶时，会导致肠管在空气中暴露，随着暴露时间的增加，空气中的细菌会对腹腔免疫系统造成威胁，导致腹腔保护屏障受到损害，腹腔细菌繁殖，从而刺激肠道内炎症因子的释放，而且传统开腹手术治疗对患者造成极大创伤，影响疗效，术后恢复较慢。随着微创技术的发展，腹腔镜在CRC手术中使用越来越广泛，其对患者创伤较小，可降低患者的并发症，提升治疗疗效。本研究通过分析60例CRC并梗阻患者，旨在探讨使用腹腔镜与开腹手术的效果及对炎症因子水平的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2021年8月齐河县人民医院收治的CRC并梗阻患者60例，按照随机摸球法分成研究组与对照组，每组30例。研究组男、女分别为16例、14例；年龄40～69岁，平均年龄（56.75±4.16）岁；体质量52～71 kg，平均体质量（62.63±3.56）kg；结肠癌20例，直肠癌10例。对照组男性、女性分别为15例、15例；年龄41～70岁，平均年龄（57.05±4.63）岁；体质量53～70 kg，平均体质量（61.18±3.32）kg；结肠癌21例，直肠癌9例。将上述基线资料录入统计学软件，两组患者比较差异无统计学意义（＞0.05），可以进行临床试验。所有患者均知情同意参与本研究，本研究经齐河县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）》中的诊断标准；②合并梗阻；③患者具有良好的沟通能力。

排除标准：①合并凝血功能异常者；②合并精神性疾病者或认知异常者；③合并心肝肾等器官功能严重异常者；④患者有腹部手术史；⑤有手术禁忌证者；⑥合并免疫系统异常者。

1.3 方法

对照组采用传统开腹手术，遵循无菌操作，患者全身麻醉保持仰卧位，在B超、CT图像引导下确定肿瘤位置、范围、大小等，在下腹部正中处做一纵向切口，充分暴露毛细血管，清扫周围淋巴结，高位切断，然后结扎血管，切除病变肠管后，吻合肠端，观察吻合情况，若肿瘤下缘距离肛门缘＜5 cm，则需要切除会阴，在肿瘤上方15 cm左右处切断肠管，将近端肠管拖至左下腹进行造瘘，以0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，引流，使用1号可吸收缝合线缝合切口，关闭腹腔，术毕。

研究组采用腹腔镜手术，具体如下：进行无菌操作，气管插管全身麻醉，患者取仰卧位；采用四孔或五孔操作法，在脐部、脐上或脐下作一1 cm左右的切口作为主操作孔，置入腹腔镜，建立二氧化碳气腹，气腹压控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），再建立操作孔，在脐下两侧腹部设置2个长度约为10 mm的操作孔，选择右侧腹直肌外缘、耻骨上二指处及左髂前上棘内侧，探查腹腔情况，在确认腹腔种植、腹内脏器转移情况后，依据解剖层次采用内外侧法对脏层、盆筋膜的安全界面实施钝性分离，操作中注意保护盆腔中的植物神经，游离结直肠，并检查病灶组织的位置，确定其位置后，切除并观察是否发生转移；分离肠系膜，再分离下端动脉，对直肠（后方、侧方）用超声刀对其进行分离，至肿瘤下端再将其进行钝性分离，直至完全切除；锁闭直肠，把吻合器放入后关闭小切口；若肿瘤下缘距离肛门缘＜5 cm，则需要切除会阴，并造瘘（同对照组），完成腹腔清洗、引流放置、处理出血等操作，关闭腹腔。在手术过程中，若需要切除乙状结肠，需要将腹腔镜放置结肠后外侧，进行上述手术步骤，分离左右结肠，采用腹外切除后，吻合切口。

两组术后均进行抗感染治疗，若患者疼痛难忍，则采取必要的镇痛手段，采用相同的护理方案，加强营养支持。

1.4 观察指标

①围术期指标：记录手术时间、术中出血量、腹壁切口长度、肛门排气时间、肠蠕动时间、术后导尿管留置时间、住院时间等，并对两组进行比较。②炎症因子水平：在术前、术后3 d分别抽取患者3 mL空腹静脉血，以3 000 r/min转速、15 cm的半径离心10 min后，分离血清，将其放置在-80 ℃的环境中进行保存备用，采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。③疼痛程度：术后6 h、24 h、48 h、72 h采用视觉模拟评分法（VAS）评价，评分在0分（无痛）～10分（难以忍受的剧痛），得分越高说明疼痛越严重。④并发症：比较两组患者并发症（切口感染、肺部感染、下肢静脉血栓等）发生率。并发症发生率=（切口感染+肺部感染+下肢静脉血栓）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组患者手术时间相比差异无统计学意义（＞0.05），与对照组相比，研究组术中出血量明显更少（＜0.05），腹壁切口长度明显更短（＜0.05），肠蠕动时间、肛门排气时间、术后导尿管留置时间、住院时间明显更短（＜0.05）。见表1。

2.2 两组炎症因子水平比较

在炎症因子水平上，两组术前比较差异无统计学意义（＞0.05），两组术后IL-6、TNF-α、CRP水平均明显升高（＜0.05），但与对照组相比，研究组明显更低（＜0.05）。见表2。

2.3 两组疼痛程度比较

与对照组相比，研究组术后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分明显更低（＜0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

与对照组（26.67%）相比，研究组（6.67%）并发症发生率明显更低（＜0.05）。见表4。

3 讨论

CRC早期无明显症状，随着病情发展，病灶增大，造成其分泌物增多。大多数结直肠癌并梗阻患者的梗阻部位在左半结肠或直肠乙状结肠位置，作为闭袢式肠梗阻，如果不及时发现并治疗会威胁患者生命安全。

传统开腹手术会使用钳夹及电刀，对患者的肠黏膜造成刺激，对其屏障功能造成影响，且创伤较大，引起各种并发症，增加患者的痛苦，且在手术后患者恢复慢。腹腔镜手术在腹腔镜的导视下，不仅手术视野良好，而且可有效切除肿瘤组织，相较于传统手术方式，对患者造成的创伤也比较小，缩短患者腹腔在空气中的暴露时间，可减轻对肠黏膜的刺激，减轻患者损伤，降低患者伤口出现炎性反应的概率，在实现手术精细化的同时，也防止刺激和干扰腹腔内的其他脏器，降低患者并发症发生率，促进患者早日恢复。本研究中，研究组与对照组相比，前者术中出血量明显更少，腹壁切口长度明显更短，肛门排气时间、肠蠕动时间、术后导尿管留置时间、住院时间明显更短。究其原因，腹腔镜手术通过腹腔镜进行病灶切除工作，操作步骤相对而言较开腹手术简便，患者可较早进食及下床活动，从而使肛门排气时间、肠蠕动时间缩短，外界干扰对内脏造成的干扰减少，肠黏膜不会受到较大刺激，且腹腔镜手术的切口小，患者能够尽早实现正常饮食，保证胃肠功能尽早恢复，从而促进患者的恢复，尽早拔除导尿管达到出院标准，减少患者的住院时间。

IL-6、TNF-α、CRP等炎症因子指标水平和CRC的发生发展有着密切关系，当机体的IL-6、TNF-α、CRP水平升高，则证明机体炎性应激反应增强，加重CRC病情。本研究结果显示，两组术后IL-6、TNF-α、CRP水平均明显升高，但研究组比对照组明显更低。究其原因，腹腔镜手术对患者造成的创伤小，可促使其IL-6、TNF-α、CRP的水平更低。本研究中，与对照组相比，研究组术后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分明显更低。究其原因，腹腔镜手术切口较小，对患者造成的创伤较小，能够减轻手术本身对患者造成的疼痛[19-20]。

在本研究中，研究组比对照组有着更低的并发症发生率。究其原因，腹腔镜手术在腹腔镜的引导下操作，手术视野在切除肿瘤时被技术性放大，医生能更为清晰地观察腹腔内部结构，操作更为准确，减少对周围器官及组织的损伤，对机体造成的创伤小，可减少切口感染的发生；可避免与空气进行过多接触，防止术后肺部感染的发生；患者可及早下床活动，促进患者术后肠道功能的恢复，从而减少下肢静脉血栓的发生。综上所述，腹腔镜手术治疗能够改善CRC并梗阻患者相关围术期指标，促进炎症因子水平的自主调节，且能够对并发症发生率的降低起着重要作用，应用价值较高。但本研究时间较短，选取样本量较少，未观察氧化应激指标等，可能对结果的准确性造成影响，在之后将采用大样本、多中心、随机双盲试验进行进一步研究。