不同脊柱内镜手术方式治疗腰椎管狭窄症的疗效比较

史海军 孟祥玉 刘 真 何 丽 卢文婷 俞春霞

（1.阿克苏市人民医院疼痛科，新疆 阿克苏， 843000；2.新疆医科大学第六附属医院脊柱微创外科，新疆 乌鲁木齐， 830001）

腰椎管狭窄症（LSS）是一种腰椎退行性疾病，可引发腰腿痛。该病病理变化包括神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄。传统的后路开放式手术是在开放状态下将椎板切除、切除和融合关节突，治疗LSS具有较好的减压效果，但是会严重破坏后柱结构。目前，“金标准”术式与传统方法具有较大的差别，在椎板切除的同时，能够保留关节突关节。近几年，单通道脊柱内镜逐渐被临床广泛使用，成为腰椎管狭窄症的主要治疗手段。单侧双通道内镜技术是将脊柱内镜的复古技术完美结合于开放操作，术中操作视野较广，减压效率比较高。本研究比较单通道内镜、单侧双通道内镜治疗腰椎椎管狭窄症的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年1月～2021年10月于阿克苏市人民医院接受治疗的120例腰椎管狭窄症患者，按照随机数表法将患者分为对照组、观察组，每组60例。对照组男31例，女29例；年龄45～70岁，平均年龄（61.57±2.18）岁；病程2～8年，平均病程（3.88±0.53）年；病变节段数量：L3-4 13例、L4-5 37例、L5-S1 10例；狭窄类型：中央椎管狭窄27例、双侧侧隐窝狭窄33例。观察组男29例，女31例；年龄45～70岁，平均年龄（61.08±2.32）岁；病程2～8年，平均病程（3.76±0.56）年；病变节段数量：L3-4 14例、L4-5 38例、L5-S1 8例；狭窄类型：中央椎管狭窄28例、双侧侧隐窝狭窄32例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义（＞0.05），均衡可比。患者及家属签署知情同意书。本研究获得阿克苏市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床影像学检查，确诊患有腰椎管狭窄症，符合手术指征；②年龄45～70岁；③临床资料完整；④双侧侧隐窝狭窄或者中央椎管狭窄者；⑤未出现较为明显的节段性腰椎失稳者。

排除标准：①既往存在腰椎手术者；②合并腰椎滑脱、腰椎退行性侧凸等疾病者；③合并心、肝、肾等脏器严重功能异常者；④存在发育性椎管狭窄或多节段腰椎管狭窄者；⑤罹患恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

在全内镜下实施椎板间入路，选取穿刺点为正位中线旁开大约1.5 cm，在后侧黄韧带和椎板之间的间隙将工作套管置入，有效清理软组织，充分暴露关节突、黄韧带、椎板以及棘突基底。使用动力磨钻分别将同侧小关节内侧、对侧小关节复侧、上位（椎板下缘、棘突基底）以及下位（椎板上缘、棘突基底）磨除，打开椎管后，即可实施同侧减压，然后进行对侧减压。所选取的对侧侧隐窝减压标准如下：操作过程中能够探及到患者对侧椎弓根，并且神经根处于游离状态，暴露出硬膜囊之后，头部和尾部均不存在卡压，同时也不存在走行神经根松弛的情况。

1.3.2 观察组

选取椎间隙上下缘的水平位置、中线旁开约1 cm的位置做相应的穿刺点（2个）。选取头端穿刺点作为观察通道，然后置入关节镜，选取尾端穿刺点作为工作通道，然后置入减压手术器械。在确保操作视野清晰的情况下，将0.9%氯化钠溶液在观察通道内输送至术区，之后将其在工作通道内吸出。通过咬骨钳与磨钻等工具，对一侧半椎板进行相应的切除，并将外层骨皮质一一磨除。完成上述操作后，分离、咬除增生的黄韧带，并进行椎管减压。通过髓核钳等工具取出突出的髓核，之后对患者实施腹侧减压。

1.4 观察指标

①比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、最早下床活动时间以及住院天数。

②比较两组术后3个月临床疗效。显效：体征以及症状全部消失，正常参与工作与生活；有效：体征以及症状有所改善，偶有下肢疼痛或者腰痛，可完成基本活动；改善：体征以及症状略有减轻，下肢疼痛或腰痛仍存在，正常活动受限；无效：体征以及症状无任何改变，甚至出现加重。总有效率=（显效+有效+改善）例数/总例数×100%。

③比较两组日本骨科协会评分（JapaneseOrthopaedicAssoc iationscores，JOA）、欧式功能障碍指数评分（Oswestry disability index，ODI）。以JOA量表作为工具，评估患者临床症状（运动障碍、感觉障碍、直腿抬高障碍，每项均为0～2分）、主观症状（腿痛或麻刺痛、步态、下腰背痛，每项均为0～3分）、膀胱功能的改善情况（-6～0分）、日常活动受限（行走、举重物、坐位、前屈、站立、洗漱、平卧翻身，每项均为0～2分），满分为29分，患者腰椎功能良好程度与分数成正比。以ODI量表作为工具，评估患者腰部功能，包括坐立、提物、社会生活、生活自理、疼痛强度、睡眠等，每个项目分值为0～5分。0分代表正常，5分代表特别差或者不能完成，满分为45分，腰部功能障碍严重程度与分数成正比。

④比较两组并发症发生情况，包括硬膜囊撕裂、神经损伤、感染等，并计算并发症总发生率。并发症总发生率=（硬膜囊撕裂+神经损伤+感染）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间明显短于对照组、下床活动时间和住院天数明显长于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），观察组与对照组术中出血量比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

观察组临床治疗总有效率为93.33%，对照组临床治疗总有效率为80.00%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.3 两组JOA评分、ODI评分比较

观察组JOA评分高于对照组、ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

对照组并发症总发生率为11.67%，观察组并发症总发生率为1.67%，观察组稍低于对照组，差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

3 讨论

LSS是常见的脊柱外科疾病，是导致腰腿痛的重要原因，我国LSS发病率达1.7%～10.0%。治疗腰椎管狭窄症的常用手段是单通道内镜术，短期效果较好，但是存在操作技术要求高、对侧隐窝狭窄的患者减压不够彻底、手术视野受限、对侧减压难等局限性，使治疗难度增大，并发症发生风险较大。单侧双通道内镜技术有效地结合脊柱内镜的复古技术和开放操作，在关节镜的辅助下，另建一个常规手术器械通道，促使入路角度扩大，不仅可预防脊柱损伤，还能够发挥椎管周向及局部减压作用，避免肌肉出现牵张损伤现象，因此单侧双通道内镜技术实用性极强。

本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组、下床活动时间和住院天数长于对照组有显著差异（＜0.05），观察组术中出血量与对照组相比无明显差异（＞0.05）。分析原因，单侧双通道内镜技术手术操作时将工作通道扩大，利于实施减压操作，为精准、快速地完成手术操作提供便利条件，促使手术时间缩短。但单侧双通道内镜技术产生较多的工作通道，出现一定的创伤，部分患者增生比较严重，减压过程中会触及关节突关节，为避免出现神经刺激症状，因此卧床时间和住院时间均适当延长。

本研究结果显示术后，观察组JOA评分高于对照组、ODI评分低于对照组。说明单侧双通道内镜技术可缓解患者腰部疼痛情况、改善腰椎功能。单侧双通道内镜技术不仅增加减压范围，且能够避免手术区周围组织遭受手术操作的损害，促使脊柱稳定性损伤程度减轻。除此之外，单侧双通道内镜技术便于精细化操作，能够进一步扩大侧隐窝，起到较好的探查、减压和松解的作用，可较好地保留棘突、棘上韧带、关节突关节的完整性，利于保证脊柱生物力学的稳定性，促使临床症状改善。

本研究结果显示，术后对照组并发症总发生率为11.67%，观察组并发症总发生率为1.67%，说明单侧双通道内镜技术有减少并发症发生，但差异无统计学意义（＞0.05），主要是因为纳入的样本量少。单侧双通道内镜技术将手术范围和术中操作范围扩大，增大内镜可移动角度，促使减压效果增加，而且对椎旁肌产生的破坏作用较小，无需过度剥离多裂肌，利于术后维持脊柱和运动的稳定性，具有一定的安全性。

由于显微镜辅助下实施腰椎管狭窄症治疗已经是较为成熟的技术，所以单侧双通道内镜技术下实施腰椎管狭窄减压是非常安全的。单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症较为安全，得益于操作范围较大、操作视野开阔，在内镜下实施传统减压的操作手段，充分发挥既有的优势。单侧双通道内镜技术的应用前景比较广泛。受限于本研究单中心、早期随访结果不足等，未来仍然需要更多的多中心、长期随访研究，对上述结果做补充以及证实。

综上所述，单侧双通道内镜技术相比于单通道内镜技术，可缩短手术时间，提高临床治疗效果，改善运动障碍，且两种治疗方法安全性无差异，值得临床应用。