急诊实验室不合格标本原因分析及对策*

杨 静，周佳烨,2，周 琰，张春燕,2，郭 玮,2，王蓓丽,2△

1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032;2.复旦大学附属中山医院厦门医院检验科，福建厦门 361015

急诊实验室涵盖了生化、免疫和临检3个专业组的部分检测项目，其标本采集类型多样，在统计分析检验科所有标本的不合格率和主要原因时，不易突显急诊实验室的标本质量情况。较短的标本周转时间(TAT)是急诊实验室的质量指标之一，急诊标本不合格导致临床需重新开具检验申请单并重新采血送检，造成TAT的延长并导致危重患者的诊断和治疗延迟，可能影响患者结局[1-2]。为了及时获得可靠的实验室检查结果并保障患者的安全性，必须提高标本的合格率。本研究回顾性分析2018—2020年复旦大学附属中山医院急诊实验室标本不合格情况，根据卫生行业标准《临床实验室质量指标：WS/T496-2017》中的分析前质量指标进行标本质量的调查和分析，制订相应措施并观察实施后的效果。

1 资料与方法

1.1标本来源 收集复旦大学附属中山医院急诊实验室2018—2020年记录的1 286份不合格标本资料进行回顾性分析。

1.2实验室配置 复旦大学附属中山医院急诊实验室24 h运行，设有日间和夜间两套班次。每天由1名工作人员负责标本接收。人员在上岗前均接受实验室标本接收相关培训，培训合格方可上岗。所有标本均由受过培训的标本运送人员交付急诊实验室。

急诊实验室配备了4台全自动血液分析仪用于检测血常规标本；2台尿有形成分全自动分析仪用于尿常规标本检测；出凝血标本采用两台全自动血凝分析仪完成检测；两台全自动生化分析仪用于检测血清生化项目，包括电解质、肝肾功能、血糖等。2台全自动电化学发光分析仪用于检测心肌酶谱、降钙素原等项目。粪便、体液常规由实验室技术人员手工检测。

1.3方法

1.3.1不合格标本的判断和处理 本实验室不合格标本拒收标准见表1。该标准是基于《临床实验室质量指标：WS/T496-2017》[3]中的分析前质量指标与临床实际情况相结合后制订的。根据标本拒收标准识别到不合格的标本后由检验科工作人员与病区送检员或患者进行沟通，告知其拒收原因后将该标本信息录入实验室信息管理系统(LIS)并输入退收原因和受话人工号。

表1 实验室标本拒收标准

1.3.2观察指标 统计2018—2020年急诊实验室的标本不合格率、分析前质量指标情况及各类型标本的不合格退收情况。统计2018年急诊实验室不合格标本的来源科室分布。

1.4统计学处理 采用Excel2007录入数据并进行分析。

2 结 果

2.12018—2020年急诊实验室标本不合格情况 2018—2020年标本不合格率分别为6.67、5.32和4.43，呈逐年递减趋势。分析前质量指标情况见表2，主要不合格原因为抗凝标本凝集、标本溶血、标本量不正确。

表2 2018—2020年急诊实验室分析前质量指标情况()

表2 2018—2020年急诊实验室分析前质量指标情况()

分析前质量指标2018年2019年2020年抗凝标本凝集率3.122.612.10标本溶血率0.830.690.52标本量不正确率0.630.570.32标本容器错误率0.350.310.21标本类型错误率0.140.120.13标本采集时机不正确率0.090.090.07标本标签不合格率0.020.000.00标本运输丢失率0.000.000.00标本运输时间不当率0.000.000.00标本运输温度不当率0.000.000.00

2.2各类型标本不合格退收情况 各类型标本中不合格数最多的是用于血常规检测的标本，其次为用于凝血功能和生化检测的标本等；除脑脊液和用于其他项目检测的标本外，其余用于不同项目检测的不合格标本数在2018—2020年均有不同程度的减少。见表3。

表3 2018-2020年急诊各类型标本不合格退收数(n)

2.3不合格标本的科室来源 2018年退收的不合格标本(501份)中有66%来自普通病房住院患者，22%来自急诊患者，12%来自监护室患者。在普通病房住院不合格标本中，有77%来自内科病房，23%来自外科病房。内科病房中退收率最高的为血液科(11.7%)，其次为两个周转病房，分别占内科退收率的8.4%和5.1%。

3 讨 论

精准且及时对于有效的急诊实验室服务来说是十分重要的。根据检测流程，可将实验室误差分为分析前、分析中和分析后3个阶段。以往的研究证明，分析前阶段是医学实验室的一个重要组成，而实验室70%的差错都发生在分析前阶段[4]。为了防止分析前差错的发生，最可靠的方法是建立分析前标准化规程[4]。2017年我国国家卫生和计划生育委员会发布了最新的临床实验室质量指标，其中，分析前阶段的质量指标包括标本标签不合格、标本类型错误、溶血和抗凝标本凝集等[3]。有效识别和记录不合格标本并进行原因分析是提高临床医学实验室分析前质量的关键[5]。

本研究对已有数据进行回顾，并按照上述分析前质量指标进行统计，以了解急诊实验室不合格标本的情况，从而制订改进措施并观察改进后效果。本研究结果显示，2018—2020年复旦大学附属中山医院急诊实验室最主要的标本不合格原因是抗凝标本凝集、标本溶血和标本量少。各类型标本中不合格数最多的是用于血常规检测的标本，其次为用于凝血功能和生化检测的标本。2018年急诊实验室不合格标本主要来自普通病房(66%)，而普通病房中以内科病房的不合格标本占比最高。为了改进标本质量，复旦大学附属中山医院急诊实验室针对主要不合格原因，与产生不合格标本较多的内科病区进行沟通，积极寻找差错原因，制订改进措施，并定期观察改进成效。

抗凝标本凝集是本次调查中急诊实验室标本不合格最主要原因，也是复旦大学附属中山医院历年标本不合格最主要的原因[6-7]。通过走访采血人员，发现抗凝标本凝集的主要原因可能是：(1)采血人员错误的摇匀方式导致标本未充分混匀[8]，建议采血后轻柔翻转、颠倒混匀[9-11]；(2)使用蝶翼针进行静脉血采集，在采血不顺时部分血液停留在没有抗凝剂的软管内容易产生微小凝块。急诊患者多处于病情严重、血管条件较差的状态，采集难度大或实习护士经验不足，采血时间过长导致微小凝块产生，因此建议改用直针采血并且在采集不顺后尝试重新穿刺。

标本溶血为复旦大学附属中山医院急诊实验室标本不合格的第二大原因，溶血对诸多检验项目的测定结果可产生不同程度的影响[12]。本次调查发现，标本溶血的不合格退收主要发生于急诊生化检测的血液标本中。标本溶血可归因于某些生理学条件下出现体外红细胞破裂(即血管内溶血)[13-14]，也可归因于标本采集和处理过程中发生的非生理性因素(即假性溶血)。针对标本采集和处理过程中的不当操作导致标本溶血的情况，有如下建议：采血人员需根据不同的采血静脉粗细、位置及患者状态选择合适的采血针尺寸[9];选择适宜的穿刺点[15];规范使用或尽量少用留置管;待消毒剂干燥后采血[16-17];确认真空采血管是否在有效期内；止血带恰当时机松开；采血后混匀动作轻柔[16]；不可于血肿部位进行穿刺；将标本置于室温环境(对保存温度有要求的标本除外)[16]；标本转运人员应尽早将标本送至检验科，转运过程中不可剧烈摇晃转运容器，检验人员收到标本后应及时离心。

标本量少的不合格情况主要集中于进行血常规和凝血功能检测的标本中。标本量少的原因通常有以下3种情况：(1)血管状态不佳的患者采血不畅导致采血量少；(2)由于采血人员技术原因导致，包括采血经验较少或过早拔针；(3)采血管负压不足。复旦大学附属中山医院急诊实验室通过与采血人员沟通发现，标本量少主要是由于上述前两个因素所致，因此建议采血人员不要过早拔针，等待真空采血管负压结束。针对进行凝血功能检测的标本量少的情况，告知采血人员使用枸橼酸钠抗凝管采血时应采集到采血管标注的指示线位置以确保血液与抗凝剂比例适当。另外，针对进行血常规检测的标本量不足情况，复旦大学附属中山医院急诊实验室请厂家工程师对血常规仪器吸样针的吸样位置向下进行了适当调整，使一部分血液量略少的标本能够顺利完成吸样测定。

复旦大学附属中山医院急诊实验室除与内科病房采血人员沟通之外，还对新入职护士，以及定期对全院护士长和标本转运人员进行标本采集和运输的相关培训；根据满意度调查收集到的疑问和建议进行工作流程的优化并为病区提供台卡或海报等可视化分析前相关正确操作的提示；编写《实验室临床检验手册》并每年更新后发放至临床，不断提高临床对于标本分析前环节的重视程度和专业知识。通过上述系统化管理，本研究结果显示，急诊实验室不合格标本率从2018年的6.67下降至2020年的4.43；各分析前质量指标逐年改进，不同类型的不合格标本逐年减少，急诊标本质量得到改善。

提升分析前环节的自动化程度，减少人为操作带来的差错有助于提高分析前标本质量[18-20]。复旦大学附属中山医院除了加强急诊实验室与临床沟通外，也在提升分析前自动化程度方面不断改进，例如利用自动贴条码设备替代人工操作，可以有效避免采集容器错误；病区利用手持机扫描患者腕带进行采血前身份核对、采样时间实时记录及采血顺序提示等；实验室利用大数据自动审核功能自动拦截溶血、脂血[20-21]等影响检测结果的报告，并可对危急值和历史结果比对不符进行及时拦截，从而避免差错结果发布至临床，并能及时提示检验人员尽可能早地与病区进行沟通。

综上所述，检验科应制订并不断完善分析前管理制度，定期对不合格标本进行统计分析，加强与临床的沟通，制订改进措施，定期培训，增加分析前自动化程度，在推动标本质量不断提高的同时也有助于急诊标本的快速周转，以确保急诊患者的医疗安全。