骨关节病手术患者医院内感染风险因素分析*

文汉丽，张 婵，赵 清，刘 雅，第五维龙，张鹏亮

空军军医大学西京医院：1.门诊部；2.骨科；3.疾病预防控制科，陕西西安 710032

医院内感染(以下简称院内感染)近年来受到广泛关注，各相关专业及部门虽然采取了多种相应措施，但院内感染发生率依然居高不下[1]。骨科疾病多数需要手术治疗，而且手术复杂，极易发生院内感染，导致治疗及康复时间长[2]。因此，对骨科疾病，尤其是骨关节病经手术治疗发生院内感染的情况及影响因素进行研究极为必要。本研究收集本院2020年61例骨关节病手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月1日至12月31日在本院住院治疗的61例骨关节病患者为研究对象，收集临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)接受手术治疗；(2)住院天数≥3 d；(3)符合院内感染诊断标准，病原菌必须是培养阳性并鉴定到种；(4)临床资料完整。排除标准：住院期间死亡病例。

1.2方法

1.2.1病原菌培养及鉴定 送检标本均在无菌操作下取材，手术中取组织或无菌穿刺取关节液等，均在30 min内送达微生物室接种培养。培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司，液体增菌选择血培养瓶(美国BD公司)；微生物鉴定仪器VITEK 2 Compact和VITEK MS均购自法国生物梅里埃公司。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923，由国家卫生健康委员会临床检验中心提供。病原菌分离、鉴定均严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行。

1.2.2临床资料收集 记录患者年龄、性别和肥胖等一般情况，统计患者是否合并贫血、糖尿病、类风湿等基础疾病，统计患者吸烟史、糖皮质激素使用情况，分析手术时间、拔管时间、住院时间和抗菌药物使用种类等指标，进行单因素及多因素分析。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数、百分率表示，比较采用χ2检验；采用单因素和多因素Logistic回归分析骨关节病手术治疗患者发生院内感染的影响因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1骨关节病手术治疗患者发生院内感染的标本分布及基础疾病情况 61例骨关节病手术治疗患者发生院内感染21例，感染率34.43%。阳性率最高的送检标本是关节液，阳性率40.63%，见表1。感染率最高的是关节置换术后，感染率60.00%，见表2。

表1 骨关节病手术治疗患者发生院内感染的标本分布

表2 骨关节病手术治疗患者发生院内感染的基础疾病情况

2.2院内感染的病原菌分布 61例骨关节病手术治疗患者共检出病原菌21株，其中革兰阳性菌12株(57.14%)，革兰阴性菌6株(28.57%)，真菌3株(14.29%)，菌株构成比见表3。

表3 骨关节病手术治疗患者院内感染的病原菌分布

2.3骨关节病手术治疗患者发生院内感染的单因素分析 统计分析显示，骨关节病手术治疗患者发生院内感染与患者贫血、拔管时间≥24 h、住院时间≥14 d、抗菌药物使用种类≥2种相关(P<0.05)，见表4。

表4 骨关节病手术治疗患者发生院内感染的单因素分析

续表4 骨关节病手术治疗患者发生院内感染的单因素分析

2.4骨关节病手术治疗患者发生院内感染的多因素Logistic回归分析 对表4中P<0.05的因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，患者贫血、拔管时间≥24 h、住院时间≥14 d、抗菌药物使用种类≥2种是骨关节病手术治疗患者发生院内感染的独立影响因素(P<0.05)，见表5。

表5 骨关节病手术治疗患者发生院内感染的多因素Logistic回归分析

2.5耐药情况 3株真菌中，2株念珠菌对5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和两性霉素B均敏感；1株丝状真菌未作药敏试验。6株革兰阴性杆菌中，未检测到耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(CRO)，除对环丙沙星耐药率达50%外，对其他常用药物耐药率均小于17%。12株革兰阳性球菌中，未检测到对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，对青霉素、红霉素、克林霉素全部耐药，耐甲氧西林葡萄球菌检出率为66.67%。

3 讨 论

由于骨关节病患者多数年龄偏大，有关节置换、清创、旷置等手术经历，住院期间虽然临床科室及感染控制部门采取多种预防措施，但院内感染的发生率依然较高[3]。骨关节感染采集、培养标本难度大，病原学证据不易得到，但是培养阳性依然是诊断感染的重要依据，延长培养时间可提高培养阳性率[4]。本研究中61例骨关节病手术治疗患者发生院内感染21例，感染率34.43%，略低于国内相关报道[5]，其中关节液培养阳性率最高，建议骨关节病手术后可疑感染患者抽取关节液送检；关节置换术后感染率最高，高于相关报道[6]，应引起重视并综合分析，加强预防干预[6-7]。

本研究中，院内感染病原菌分布显示以革兰阳性球菌为主，主要为葡萄球菌属和链球菌属，革兰阴性菌次之，主要是非发酵菌和肠杆菌目细菌，真菌最少，但是念珠菌和近平滑假丝酵母菌均有检出，与相关报道一致[8-9]。因此，在骨关节病手术后感染的诊疗中，应重点监测或者去定植革兰阳性球菌，尤其是葡萄球菌；真菌虽然感染率低，但是真菌感染后果严重、病原学诊断难度大、治疗时间长，临床诊疗不能忽视，尤其是针对一些经验性抗细菌效果不佳的患者[10-11]。

本研究中单因素分析结果显示，骨关节病手术治疗患者发生院内感染与贫血、拔除引流管时间≥24 h、住院时间≥14 d、抗菌药物使用种类≥2种相关，且经多因素Logistic回归分析上述4项均为骨关节病手术治疗患者发生院内感染的独立影响因素。因此，临床上在该类患者的治疗中，应该及时纠正贫血，改善营养基础；在条件允许的情况下尽早拔出引流管，不满足拔出引流管的要加强引流管的管理[12]；可选择门诊进行住院前检查及手术评估，入院即可手术，采用康复理疗及早介入等方法缩短住院时间[13]；预防性经验抗菌治疗以本地区及本院关节感染病原谱为依据，目标治疗以培养结果和药敏试验结果为依据，合理使用抗菌药物，加强抗菌药物管理，减少抗菌药物的使用种类[14]；改善或切断以上4项独立影响因素，减少感染。

从本研究观察的病原菌耐药情况可见，在对骨关节病手术治疗患者院内感染用药时，对于真菌感染可经验性或根据指南推荐用药；革兰阴性菌感染应避免使用氟喹诺酮类药物，对碳青霉烯类以及含酶抑制剂药物都有很好的敏感性；革兰阳性球菌尤其是耐甲氧西林葡萄球菌的检出率处于高水平，应首选糖肽类、恶唑烷类药物，避免使用红霉素、青霉素和克林霉素等耐药率高的常规药物。依据回顾性分析结果及病原菌特点经验性、预防性用药，根据药敏试验结果目标用药，以期达到良好的预防及治疗效果[8，14-15]。

综上所述，临床在骨关节病手术治疗患者院内感染的诊疗过程中，应充分了解该类情况发生的风险因素，做好院内感染的预防工作，加强微生物培养标本的送检，依据实验室鉴定药敏结果选择抗菌药物，以达到减少感染、合理用药、精准治疗的目的[14-15]。