低位肛瘘术后应用黄柏五倍子汤熏洗治疗的疗效及对肛门括约肌功能和炎症因子的影响

张冬梅，张雅明，夏泽华

上海中医药大学附属曙光医院柏氏肛肠科，上海 200021

肛瘘是肛周的常见病和多发病，通常由于各种致病因素导致肛管或者直肠与周围皮肤产生异常通道，给患者正常生活和工作带来极大影响[1]。肛瘘最有效的治疗方法是手术治疗，但术后仍有复发的可能，给患者心理和生理带来极大的痛苦[2]。由于肛瘘的位置比较特殊，常常会出现不同种类的细菌和病毒感染，导致伤口愈合困难及术后肛门排便和排气异常，因此，如何促进肛瘘术后创面愈合是临床需要解决的难点和热点[3]。中医在感染术后创面愈合方面具有独特的理论基础，通过辨证施治，在促进肛瘘术后创面愈合方面疗效确切[4]。本组研究采用黄柏五倍子汤熏洗治疗低位肛瘘术后取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2020年12月在本院就诊行肛瘘切除术的低位肛瘘患者86例为研究对象，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组43例。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。纳入标准：符合肛瘘诊断标准；行肛瘘切除术；首次接受肛瘘手术；年龄25～66岁。排除标准：患免疫性疾病、肿瘤和糖尿病等影响肛门伤口愈合的疾病；肛门畸形；对研究中使用的药物过敏；合并肛门其他疾病如痔疮、肛乳头肥大等；智力低下或精神性疾病；有心、肝、肾等重要脏器功能不全。观察组中男32例、女11例，年龄25～66岁、平均(46.63±12.58)岁，病程23～69周、平均(46.44±13.84)周，术后创面面积9～16 cm2、平均(12.47±2.54)cm2；对照组中男30例、女13例，年龄25～66岁、平均(47.42±12.58)岁，病程23～69周、平均(45.33±12.49)周，术后创面面积9～16 cm2、平均(12.00±2.55)cm2。两组患者年龄、性别和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1肛瘘术后的治疗方法 两组术后均给予常规治疗，如予以普食，同时嘱咐患者近期忌辛辣食物，多喝水和保持大小便通畅，并予散利痛口服止痛，常规换药。观察组在此基础上予以黄柏五倍子汤熏洗。黄柏五倍子汤熏洗：五倍子、荆芥、地榆、鱼腥草、莲房、黄柏、蒲公英和苦参各30 g，芒硝15 g。将药煎至2 500 mL后，先进行患处熏蒸，当药液温度降低至40 ℃左右开始坐浴，每次熏洗25 min，术后第2天开始每天1次，持续2周。

1.2.2疗效评价 两组治疗2周后进行疗效评价。临床痊愈：伤口创面有上皮覆盖，形成瘢痕；显效：伤口创面缩小75%以上，伤口肉芽组织新鲜；有效：伤口创面缩小在25%～75%，伤口肉芽组织新鲜；无效：临床症状改善，伤口创面缩小25%以下，创面新鲜。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3创面渗液评分、肉芽形态评分、创面愈合率和肛门测压 术后3 d和术后10 d进行创面渗液评分、肉芽形态评分和肛门测压，评估创面愈合率。

创面渗液评分：创面渗液湿透≤3块纱布(每块纱布大小5 cm×7 cm)为0分，渗液湿透4～7块纱布为1分；渗液湿透8～11块纱布为2分；渗液湿透≥12块纱布为3分。

肉芽组织形态评分：肉芽组织新鲜，红润，生长良好，为0分；肉芽组织生长旺盛，鲜红色颗粒状，为1分；肉芽组织生长良好，淡红色颗粒状，为2分；肉芽组织无生长，呈暗灰色颗粒状，为3分。

创面愈合率：将薄膜平整地覆盖在创面上，用记号笔将创面轮廓画出，将薄膜取下后放置在坐标纸上，测定创面面积。以术后第1天为原始面积，从第3天开始计算剩余面积。创面愈合率=(原始面积-剩余面积)/原始面积×100%。

肛门测压：采用肛管直肠压力测定仪在术后3 d和术后10 d进行肛管直肠测压，记录直肠静息压(RRP)、肛管静息压(ARP)、肛管最长收缩时间(ALCT)和肛管最大收缩压(AMCP)。

1.2.4血液标本的采集和检测 术后3 d和术后10 d采集患者肘静脉血5 mL，离心后，将血清放置在-80 ℃的冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验测定可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)、趋化因子配体5(CCL-5)和可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)水平。所有试剂盒购自美国R&D公司。

1.3观察指标 观察两组治疗后的总有效率、持续疼痛时间、肿胀消失时间、创面愈合时间和排便恢复时间，两组治疗前后创面渗液评分、肉芽形态评分、创面愈合率、RRP、ARP、ALCT、AMCP及sTREM-1、CCL-5、sICAM-1水平的变化。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组总有效率为95.35%，对照组总有效率为74.42%，观察组总有效率明显优于对照组(χ2=5.800，P<0.01)。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2两组术后持续疼痛时间、肿胀消失时间、创面愈合时间和排便恢复时间的比较 观察组的持续疼痛时间、肿胀消失时间、创面愈合时间和排便恢复时间明显少于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组术后持续疼痛时间、肿胀消失时间、创面愈合时间和排便恢复时间的比较

2.3两组术后创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率的比较 两组术后3 d创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后10 d创面渗液评分和肉芽形态评分均较术后3 d明显降低(P<0.01)，且观察组创面渗液评分和肉芽形态评分低于对照组(P<0.01)；术后10 d两组创面愈合率较术后3 d明显增高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率的比较

2.4两组术后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的变化 术后3 d两组的RRP、ARP、ALCT和AMCP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后10 d两组的RRP和ARP水平较术后3 d明显降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)；术后10 d两组的ALCT和AMCP水平较术后3 d明显升高(P<0.01)，而两组的ALCT和AMCP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的变化

2.5两组术后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比较 术后3 d两组血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后10 d两组sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平均较术后3 d明显降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组术后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比较

3 讨 论

肛瘘是肛肠疾病中的常见病，由于与肠道相通，术后伤口常常存在大量的细菌和病毒等，创面常常愈合较慢。肛瘘创面愈合主要与下列因素具有明显的关系[5]：(1)肛瘘是否彻底切除，切除不全常常表现为伤口迁延不愈；(2)术后伤口引流不充分，局部反复炎性反应引起伤口不愈合；(3)伤口与消化道相通，容易感染细菌和病毒等，影响伤口愈合。西医主要予以清洁换药和口服抗菌药物，而中医对创面的愈合认识更为深刻，认为肛瘘的产生与血瘀和湿热相关，故肛瘘术后患者应以活血化瘀和清热燥湿为主要治疗原则。肛瘘术后创面愈合过程的核心内容是气血的全身运行，其可以灌注五脏六腑和滋养皮肉筋骨，故临床治疗上予以消肿镇痛、清热解毒和活血化瘀治疗为主[6-7]。本研究发现观察组采用黄柏五倍子汤熏洗治疗低位肛瘘的总有效率明显优于对照组，且观察组的持续疼痛时间、肿胀消失时间、创面愈合时间和排便恢复时间明显少于对照组，说明黄柏五倍子汤熏洗有助于提高肛瘘术后的疗效，患者恢复时间明显缩短，生活质量明显提高，与文献[8]报道的结果一致。本研究发现两组术后10 d创面渗液评分和肉芽形态评分均明显低于术后3 d，而两组术后10 d创面愈合率均明显高于术后3 d，且术后10 d观察组创面愈合率高于对照组，说明黄柏五倍子汤熏洗能够明显改善创面肉芽组织的生长，促进伤口愈合。

肛瘘术后对肛门括约肌具有一定的损伤，主要表现为静息时肌肉的张力出现一定的下降，术后ARP和RRP轻度下降。本研究发现，与术后3 d相比，术后10 d两组RRP和ARP均明显降低，ALCT和AMCP均明显升高，观察组RRP和ARP水平低于对照组，而术后10 d两组的ALCT和AMCP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该结果说明黄柏五倍子汤熏洗能够促进创面周围的血运循环，减轻患者疼痛，加速创面愈合，促进肛肠功能恢复。该作用机制可能与黄柏五倍子汤的组成成分有关[9-12]，黄柏五倍子汤具有清热燥湿、解毒疗疮、凉血止血和解热镇痛等功效，现代药理学认为黄柏五倍子汤成分具有抗病毒、抗菌、抗炎、消肿、镇痛、抗氧化和提高肠管张力的作用。

TREM-1是一种跨膜蛋白，主要表达于单核巨噬细胞和中性粒细胞，在炎症的发生、发展过程中扮演重要角色。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，是一种缺乏跨膜结构域的分泌型蛋白，在感染、应激和创伤时机体会出现sTREM-1大量释放[13]，常常用于判断术后患者是否存在感染和预后[14]。本研究显示，与对照组相比，观察组采用黄柏五倍子汤熏洗能够明显降低机体的sTREM-1水平，说明黄柏五倍子汤熏洗能够减轻机体的感染。CCL-5是由血小板分泌的趋化因子，主要通过对肥大细胞和中性粒细胞调节，使其在损伤或者炎症部位聚集[15]，调节金属蛋白酶和细胞黏附分子的表达，在炎症性疾病中发挥重要作用[16]。本研究显示，与对照组相比，观察组采用黄柏五倍子汤熏洗能够明显降低肛瘘术后患者血清CCL-5水平，从而达到促进肛周创面愈合的目的。sICAM-1主要分布在白细胞和淋巴细胞表面，是炎性反应的始动因子，诱导炎症因子的生成，导致炎症的级联放大反应，故当机体出现炎症时，机体的血清sICAM-1水平明显升高[17]。本研究显示，与对照组相比，观察组采用黄柏五倍子汤熏洗能够明显降低肛瘘术后患者血清sICAM-1水平，说明黄柏五倍子汤熏洗能够减轻肛瘘术后机体的炎症水平。

综上所述，低位肛瘘术后使用黄柏五倍子汤熏洗疗效显著，有助于肛门括约肌功能的恢复和sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的降低。