CAR对类风湿关节炎患者并发动脉粥样硬化的预测价值

田永建，王旻康，梁 将，王 伟△

安徽医科大学附属阜阳人民医院：1.检验科；2.超声科，安徽阜阳 236000

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为临床表现的自身免疫性疾病，不断发生的炎性反应易引起内皮功能损伤，导致血管舒张异常，同时随着脂质的持续沉积，动脉粥样硬化(AS)不断进展，造成血管斑块形成和狭窄，增加患者发生心脑血管性疾病的风险，导致病死率不断升高[1-2]。因此，在无症状期通过无创检查早期确定心脑血管疾病的病程进展和进行适度预防治疗，对减少致死性和非致死性心脑血管疾病不良事件的发生至关重要。赵丽霞等[3]研究表明，动脉内中膜厚度 (CIMT)和亚临床AS密切相关，能敏感地反映内膜损伤和内皮功能障碍程度，可以全面评估全身的AS程度。炎症指标如中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、C反应蛋白(CRP)水平升高已被证明是促进RA患者CIMT增加的重要因素[4-5]。CRP与清蛋白(ALB)比值(CAR)是新发现的炎症标志物，反映CRP和ALB水平之间的平衡，能反映全身的炎症状态和营养情况，较多研究表明CAR与恶性肿瘤、炎症性疾病的不良预后相关[6-7]。目前，关于CAR在预测RA并发AS中的临床价值研究较少。本文旨在探讨CAR在预测RA患者并发AS风险的临床价值，指导早期预防AS，降低罹患心脑血管疾病的风险。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2020年1月至2021年10月在本院住院治疗的162例RA患者。选取同期在本院体检中心体检的健康者50例作为对照组。RA患者纳入标准：(1)符合RA诊断标准[8]；(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他自身免疫性疾病、高血压、恶性肿瘤等；(2)合并机体代谢异常疾病；(3)纳入研究前3个月使用了对本研究观察指标的代谢有影响的药物；(4)严重心脑血管疾病或靶动脉迂曲硬化无法获取准确值等。本研究取得本院伦理委员会同意。所有研究对象自愿参与本研究，并签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1颈动脉超声检查 所有研究对象均行颈动脉彩色超声多普勒检查，使用迈瑞公司(中国)RESONA7多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4.0～10.0 MHz。连续3次在颈总动脉解剖结构显示较清晰处测量CIMT，取平均值。颈动脉内膜中层至少一侧CIMT≥1 mm定义为增厚，双侧CIMT均<1 mm为正常[9]。根据CIMT检测结果将RA患者分为CIMT正常组和CIMT增厚组。

1.2.2观察指标 所有研究对象的基本资料从本院病历系统获得，包括患者性别、年龄、病程、吸烟史等。采用全自动生化分析流水线(西门子 ADVIA 2400)检测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、ALB及CRP水平。采用BC-6900全自动血液分析仪(迈瑞公司)及配套试剂检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)。指标计算：NLR=NEU/LYM；CAR=CRP/ALB。

2 结 果

2.1各组基线资料比较 CIMT正常组119例，CIMT增厚组43例。CIMT正常组、CIMT增厚组、对照组间性别、有吸烟史比例及血脂(TC、TG、HDL、LDL)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。CIMT增厚组年龄及CRP、NLR、CAR水平较CIMT正常组和对照组明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组ALB水平最高，与CIMT正常组和CIMT增厚组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组基线资料比较[n(%)或或M(P25～P75)]

注：与对照组比较，aP<0.05；与CIMT正常组比较，bP<0.05。

2.2年龄、CRP、NLR、CAR预测RA患者CIMT增厚的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示：当年龄最佳临界值为58岁时，预测RA患者CIMT增厚的AUC为0.708(95%CI：0.642～0.760)；CRP、NLR、CAR最佳临界值分别为15.39 mg/L、2.35、1.20时，AUC分别为0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)，NLR、CRP的灵敏度最大，为90.70%，CAR阳性似然比和特异度最大，分别为3.35、79.88%。见表2和图1。

图1 年龄、CRP、NLR、CAR预测RA患者CIMT增厚的ROC曲线

表2 CRP、NLR、CAR预测RA患者CIMT增厚的价值

2.3RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的变量设为自变量，直接将年龄、CRP、NLR、CAR数值输入。以RA患者是否发生CIMT增厚作为因变量(是=1，否=0)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增大及CRP、NLR、CAR水平升高是RA患者发生CIMT增厚的独立危险因素(P<0.05)。再根据各研究指标预测RA患者发生CIMT增厚的ROC曲线最佳临界值，表明当RA患者年龄>58岁或CRP>15.39 mg/L、NLR>2.35、CAR>1.20时发生CIMT增厚的风险更高。见表3。

表3 RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

RA是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，而长期的炎症状态在病程晚期易累及心脑血管系统，约50% RA患者因心脑血管疾病死亡[10]，因此寻找简单、有效的临床观察指标来早期预测RA患者并发AS至关重要。

AS的形成是很多因素共同作用的结果。车武强等[11]通过对1 793例锁骨下颈动脉狭窄患者进行研究发现，AS是导致锁骨下颈动脉狭窄的主要病因，占86.1%，而且患者平均年龄更大，同时随着年龄的增长，AS的比例明显增加(Z=-30.6,P<0.001)。传统炎症标志物CRP、NLR与心脑血管疾病的严重程度和预后明显相关[12]。本研究结果显示，CIMT增厚组患者年龄较大，NLR、CRP水平较高，与以往的研究结果相似。最新研究发现炎症和营养不良与AS的进展密切相关[13]。王怡萌等[14]研究表明，CRP在心脑血管疾病发生和冠状动脉病变风险上有较好的预测价值。ANCION等[15]研究表明，血液中ALB水平降低时，血液黏稠度增加，血小板聚集速度增加，破坏内皮能力增加，抗氧化能力下降，以上共同的作用可增加AS血栓形成，造成不良结局。本研究结果显示，对照组ALB水平最高，与CIMT正常组和CIMT增厚组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这与以往文献报道结果相似，说明低ALB血症在促进AS形成的进展中有重要意义。WADA等[16]对2 164例有心脑血管疾病的患者进行了平均7.5年的随访研究，结果显示低血清ALB伴高CRP水平与患者预后不良心脏事件相关(HR=2.55，95%CI：1.72～3.88，P<0.01)，表明高CRP水平和低ALB水平是冠状动脉病变的有力预测因子。根据二者在AS中的作用，推测二者的比值可能与AS的程度相关。CAR在RA并发AS中的作用较少有报道。本研究结果表明CIMT增厚组CAR水平最高(P<0.05)。进行多因素Logistic回归分析发现，CAR水平升高是RA患者并发AS的独立危险因素，特别是CAR>1.20时发生CIMT增厚的风险更高，与以往研究结果一致[17-18]。因此，临床上发现RA患者CAR水平升高时，要对其早期干预治疗，这对预防AS的发生至关重要。

CIMT是观察AS的窗口，与心脑血管疾病的临床严重程度及预后密切相关。本研究中ROC曲线分析显示，CRP、NLR、CAR最佳临界值分别为2.35 mg/L、15.39、1.20时，预测RA患者CIMT增厚的AUC分别为0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)。刘婷婷等[19]研究结果显示NLR诊断RA患者发生AS的AUC为0.832(95%CI：0.783～0.881)，与本研究结果相似，表明NLR确实是一个很好的诊断指标。本研究结果显示CAR诊断RA患者CIMT增厚的AUC略低于NLR，说明CAR也具有一定的诊断价值，可以作为一个较好的潜在诊断指标。同时经过计算，NLR、CRP的灵敏度最大，为90.70%，而CAR阳性似然比和特异度最大，分别为3.35、79.88%。这与姚芳等[20]的研究结果基本一致，表明CAR在预测及诊断RA患者发生AS上有很高的临床应用价值。

综上所述，CAR是廉价、有效、易于获取的临床指标，可作为单独预测RA患者并发AS的早期指标，有助于提前筛查出RA并发心脑血管疾病但症状隐匿的高危患者。