血液透析患者心血管事件与红细胞分布宽度的相关性研究*

刘礼青，郑 琰，张春来△，秦 榛

1.山东中医药大学附属医院检验科，山东济南 250011；2.山东省泰山市中心医院病案科，山东泰安 271000

红细胞分布宽度(RDW)是血常规检测中仪器自动分析红细胞得到的指标，反映的是红细胞体积变异大小的程度[1]，常与平均红细胞体积(MCV)等指标联合检测用于鉴别贫血的原因。如RDW升高常见于缺铁性贫血、异常血红蛋白病、镰状细胞贫血、巨幼细胞性贫血等；而RDW正常也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、再生障碍性贫血等[2]。随着科技发展，越来越多的研究表明，RDW升高与冠心病、心力衰竭、经皮冠状动脉介入、急性心肌梗死等心脑血管病不良预后相关。在维持性血液透析肾病患者中，心血管事件发生率超过50%[3]，占所有并发症的首位，严重危及患者的生活质量和生命安全。因此，寻求一种简便、常规的检测指标预测血液透析患者发生心血管事件的风险，对及时抢救患者生命具有重要意义。本文回顾性分析RDW与血液透析患者发生心血管事件的关联性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年4月在山东中医药大学附属医院血液透析科进行规律性血液透析的慢性肾病患者275例为研究对象。入组标准：所有患者年龄≥18岁，规律性血液透析≥3个月(4小时/次，3次/周)。排除标准：(1)临床资料不完善者；(2)有基础血液病、恶性肿瘤、严重心律失常或冠心病等疾病的患者；(3)患者有严重肝脏损伤或处于自身免疫性疾病的活动期。

1.2方法 收集275例患者的年龄、性别、透析龄等一般资料，以及实验室数据。血常规指标：血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、MCV、RDW；生化免疫指标：三酰甘油、清蛋白、前清蛋白、尿素氮、肌酐、血清铁、铁蛋白、B型脑利钠肽(BNP)、血清钙、甲状旁腺素；炎症指标：超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞计数(WBC)等。依据RDW异常与否将所有患者分为RDW正常组和升高组。检测仪器：血液分析仪希森美康XN系列、贝克曼AU5800、罗氏电化学发光免疫分析仪Cobas e601。所有仪器每日均进行中、高两次水平室内质控，质控结果均在控，仪器状态良好。心血管事件判定：若患者在透析期间发生心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失衡等情况，且由2名或3名医生核实后认定为发生心血管事件。根据患者在透析期间是否发生心血管事件将所有患者分为发病组和未发病组。

2 结 果

2.1RDW正常组和升高组患者心血管事件发生情况的比较 RDW正常组患者206例，发生心血管事件35例，发生率为17.0%；RDW升高组患者69例，发生心血管事件52例，发生率为75.4%。RDW升高组患者的心血管事件发生率高于RDW正常组，差异有统计学意义(χ2=279.225，P<0.001)。

2.2发病组和未发病组患者RDW比较 发病组患者87例，RDW为(15.27±1.97)%；未发病组患者188例，RDW为(13.26±0.88)%。发病组患者的RDW高于未发病组，差异有统计学意义(t=11.755，P<0.001)。

2.3单因素分析 发病组和未发病组的性别、年龄、三酰甘油、前清蛋白、血清钙、WBC、HCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；发病组透析龄长于未发病组，差异有统计学意义(P<0.05)；发病组患者的RDW、hs-CRP、甲状旁腺素、BNP、尿素氮、肌酐等水平高于未发病组，差异有统计学意义(P<0.05)；发病组患者的清蛋白、Hb、MCV、铁蛋白水平均低于未发病组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血液透析患者发生心血管事件的单因素分析[M(P25～P75)或或n/n]

组别nHb(g/L)HCT(%)MCV(fL)WBC(×109/L)hs-CRP(mg/L)BNP(ng/mL)发病组87104.30±26.4235.12±6.4289.81±7.766.25(4.84～7.44)14.30(6.00～21.70)11.95(6.91～18.40)未发病组188126.64±22.4337.96±5.9992.24±5.636.40(5.09～7.67)7.60(2.85～15.97)7.80(3.68～12.00)Z或t或χ27.2513.572.939-0.779-4.35-4.922P0.0130.6440.0180.436<0.001<0.001

组别n三酰甘油(mmol/L)甲状旁腺素(pg/mL)铁蛋白(ng/mL)血清铁(μmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)发病组871.41(1.02～1.78)492.38(186.90～737.70)111.48(37.60～366.70)12.30(7.90～18.80)26.82(18.40～31.10)759.00(493.00～972.00)未发病组1881.34(1.05～1.92)272.63(114.40～470.80)270.77(95.03～729.73)16.15(12.00～24.85)20.54(5.77～27.88)624.50(71.00～1 040.50)Z或t或χ2-0.617-4.259-4.022-4.154-4.416-2.059P0.537<0.001<0.001<0.001<0.0010.039

2.4RDW、BNP对血液透析患者发生心血管事件的预测价值 以RDW和BNP为检验变量，心血管事件为状态变量，绘制ROC曲线。结果显示，BNP预测血液透析患者发生心血管事件的曲线下面积(AUC)为0.685，95%CI为0.613～0.756；RDW预测血液透析患者发生心血管事件的AUC为0.839，95%CI为0.778～0.901，预测价值较BNP高。当RDW为14.5%时，其对血液透析患者发生心血管事件的预测价值最好，特异度为0.963，灵敏度为0.713。见图1。

图1 RDW、BNP对血液透析患者发生心血管事件预测价值的ROC曲线

2.5RDW与其他指标的相关性分析 Pearson相关分析显示，RDW与hs-CRP、BNP、尿素氮、肌酐、透析龄呈正相关(r>0，P<0.05)，与Hb、清蛋白等呈负相关(r<0，P<0.05)。见表2。

表2 RDW与其他指标的相关性分析

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化加剧和饮食结构快速改变，各种因素引起的肾脏疾病频发，严重影响人民的生存质量和身心健康。肾移植由于肾源紧张和排斥反应等问题不能广泛开展，而相对安全、有效的血液透析是目前终末期肾病患者维持生命最主要的方式之一，而维持性血液透析患者最常见和最严重的并发症是心血管疾病，这也是影响患者生命质量甚至引起死亡的最重要因素[4-5]。有数据显示，在引起血液透析患者死亡的因素中，心脑血管疾病所占比例已经高于50%[6]，其病死率更是普通人群的20倍[7]。

RDW多用于贫血类型的诊断[8]，近年来越来越多的研究发现，多种疾病(心力衰竭、脓毒血症、肺栓塞等)的死亡风险与RDW的升高呈正相关[1]。YOON等[9]研究发现，终末期肾病患者发生心血管事件的概率及病死率与RDW有较高的关联性。本研究显示RDW升高组患者心血管事件发生率为75.4%，显著高于RDW正常组的17.0%，对上述资料是较好的印证。有资料表明，透析患者的RDW较健康人群普遍升高。本研究数据表明，发病组患者的RDW为(15.27±1.97)%，高于未发病组患者的RDW[(13.26±0.88)%]，差异有统计学意义(P<0.05)。在终末期肾病患者中，升高的RDW与持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的心血管事件死亡及全因死亡风险呈正相关，对CAPD 患者的死亡风险有较好的预测价值[10]。有研究表明，高水平的RDW是血液透析患者发生心血管事件和全因死亡的独立危险因素[11]。一项关于心力衰竭患者的研究发现，RDW每升高1%，患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别增加36%和38%，说明RDW是心血管事件死亡的独立预测因子[12]。

RDW升高表明外周血循环池中出现较多的未完全成熟红细胞。营养不良性贫血是造成RDW升高的主要原因，本研究Pearson相关分析也显示RDW与清蛋白、前清蛋白、Hb等营养指标呈负相关，与HCT、MCV等红细胞参数也呈负相关，从而表明虽然红细胞体积差异较大，但整体红细胞体积偏小，刚好与营养不良相对应。此外其他因素导致的肾脏受损和长期透析致使肾脏分泌的促红细胞生成素减少，铁代谢障碍，机体对促红细胞生成素反应降低，氧化应激，脂类代谢异常，优质蛋白缺乏等均会使红细胞异型性增加或无效造血，致使RDW升高[13]。RDW升高还与血液透析患者的微炎症状态有关。机体内的炎性反应可阻碍铁代谢，抑制促红细胞生成素对骨髓的刺激，进而影响红细胞的发育、成熟，致使外周血中出现大量非均一性红细胞，增加了红细胞异质性，引起RDW升高[14]。本研究发现RDW与Hb及血清清蛋白等营养指标呈负相关，与hs-CRP呈正相关，表明RDW与营养不良及微炎症状态密不可分。

此外，本研究还发现BNP与RDW呈正相关。BNP是机体容量超负荷的一种标志物，已经被证明是预测血液透析患者发生心血管事件的因子[15]。BNP水平升高提示患者发生心力衰竭，心脏血容量负荷过重，直接影响患者心血管事件的发生。此外，本研究还发现RDW与尿素氮、肌酐等透析指标呈正相关，说明患者肾脏受损严重，致使透析和分泌功能不全，影响患者生活质量。本研究ROC曲线显示，RDW预测血液透析患者发生心血管事件的AUC为0.839，优于BNP预测血液透析患者发生心血管事件的AUC(0.685)，表明RDW预测透析患者发生心血管事件的价值优于BNP。从经济方面来说，RDW极易获取，且费用低廉，临床医生应更多关注RDW。

综上所述，RDW与血液透析患者炎症及营养状态有关。临床医生应密切关注RDW，可以及时发现透析患者发生心血管事件的高危人群，以便及时采取有效措施预防不良事件发生，提高患者的生活质量和生存率，降低患者的医疗费用和经济负担。且RDW是血细胞分析仪自动检测指标，不需要额外费用。但本研究观察例数较少，存在一定程度的数据误差，应进一步扩大样本统计量，提高数据的说服力。