神经肌肉电刺激联合舌压抗阻反馈训练对老年脑梗死后吞咽障碍病人的影响

王伟花，李 宁，李 广

吞咽障碍是脑梗死病人常见的并发症，指在吞咽过程中食物通过咽-食管遇到阻碍，通过不顺畅或不能通过[1]。病人临床表现为构音困难、吞咽困难，严重者可出现营养不良、吸入性肺炎等，严重影响病人生存质量[2]。临床针对老年脑梗死后吞咽障碍病人多采用常规吞咽功能训练，通过对吞咽相关肌群的训练改善吞咽功能，但老年人配合度欠佳，训练效果往往不尽人意，临床亟需改进治疗方案。舌压抗阻反馈训练能够利用生物反馈训练系统，将舌肌抗阻压力值显示在屏幕上指导病人主动完成训练，使训练强度最大化[3]。神经肌肉电刺激(NMES)是一种非侵入性治疗方案，能够利用电流刺激改善病人咽喉部肌肉兴奋性，防止肌肉出现失用性萎缩，帮助病人重建吞咽反射[4]。既往针对NMES、舌压抗阻反馈训练的报道多为单独应用，鲜有联合应用的报道。鉴于此，本研究给予高龄脑卒中后吞咽障碍病人舌压抗阻反馈训练联合NMES，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年5月—2021年5月我院收治的149例老年脑梗死后吞咽障碍病人作为研究对象。纳入标准：符合脑梗死诊断标准[5]；经吞咽造影检查确诊吞咽功能障碍；病程>2周；病人或家属签署知情同意书。排除标准：合并意识障碍、智力障碍病人；合并其他影响吞咽功能的疾病病人；合并恶性肿瘤病人。采用随机数字表法将病人分为观察组75例、对照组74例。观察组：男40例，女35例；年龄62～78(70.24±5.12)岁；吞咽障碍程度轻度21例，中度38例，重度16例。对照组：男42例，女32例；年龄61～78(70.61±5.68)岁；吞咽障碍程度轻度22例，中度35例，重度17例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，批准号：20190409。

1.2 干预方法 对照组给予常规吞咽功能训练及舌压抗阻反馈训练，并对咳呛病人实施留置胃管营养支持。①吞咽训练。吞咽反射训练：采用食指指腹按摩下颚下方至甲状软骨皮肤，刺激舌、下颚运动，每天2次，每次10 min；舌运动训练：引导病人向前伸展、蜷缩舌头，若病人伸展不全，可采用纱布包裹舌头并辅助拉伸，每天2次，每次10 min；吸吮训练：指导病人采用习惯做吸吮动作，每天2次，每次10 min。②舌压抗阻反馈训练。采用爱荷华口腔行为仪舌压抗阻训练系统，指导病人将舌泡放置于舌上，使病人尽力用舌头压充满气的舌泡，检测舌肌的最大压力值，以检测压力的最大值的50%作为初始训练量，完成一个动作休息10～15 s，5个动作为1组，每天5～8组。

观察组在对照组基础上增加NMES：采用吞咽障碍治疗仪、双通道4电极，在舌骨上方、甲状腺切迹下方的两侧分别放入4个电极，电流强度根据病人耐受度进行调节，每次30 min，每周6次。两组病人均训练4周。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 于干预前1 d、干预4周末对两组病人进行吞咽造影检查，记录口腔运送时间、吞咽反应时间、咽运送时间、喉关闭时间。

1.3.2 舌喉复合体移动度 于干预前1 d、干预4周末对两组病人进行吞咽造影检查，记录舌骨前移、舌骨上移、甲状软骨前移、甲状软骨上移移动度。

1.3.3 表面肌电图 于干预前1 d、干预4周末采用肌电诱发电位仪实施，分3次吞咽温开水，每次2 mL，记录表面肌电图最大波幅值。

1.3.4 进食安全情况比较 记录两组病人治疗过程中噎食、口鼻反流、呛咳发生情况。

2 结果

表1 两组病人干预前后吞咽功能比较 单位：s

表2 两组病人干预前后舌喉复合体移动度比较 单位：mm

表3 两组病人干预前后表面肌电图最大波幅值比较 单位：mm

3 讨论

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，吞咽功能障碍是脑梗死后常见的并发症[6]。病人临床可表现为进食或饮水呛咳、咽下梗阻感、进食困难等，长期的吞咽障碍可导致其获取营养物质渠道受阻，此外吞咽障碍还可导致误吸，诱发肺部感染，严重影响病人生命健康及预后[7-8]。吞咽功能训练是改善病人吞咽障碍的重要手段，已取得一定效果，但该方案需要病人具备较好的配合度，劳动强度较大，对老年病人治疗效果较局限。

3.1 NMES联合舌压抗阻反馈训练对病人吞咽功能及舌喉复合体移动度的影响 老年脑梗死病人出现吞咽障碍，多由于舌下、舌咽、迷走神经组织损伤或双侧皮质延髓束损害，导致舌肌或咽喉肌麻痹，舌骨喉复合体运动相关肌群失调[9-10]。吞咽反射是一种复杂的神经肌肉反射，在舌骨上下肌群、甲状软骨等多组肌群配合下完成，故检测舌骨喉复合体运动相关肌群，能够有效反映病人吞咽功能恢复情况[11]。本研究结果显示，干预后观察组病人吞咽反应时间、口腔运送时间、喉关闭时间、咽运送时间均短于对照组，舌骨前移、舌骨上移、甲状软骨前移、甲状软骨上移移动度均高于对照组，说明NMES联合舌压抗阻反馈训练能够有效提高老年脑梗死后吞咽障碍病人吞咽功能，缩短吞咽时间，改善舌部肌肉运动，与预期研究结果一致。舌压抗阻反馈训练能够将病人舌肌抗阻压力值显示在屏幕上，并根据压力对病人进行训练，能够增强训练强度[12]；同时在此过程中病人舌肌需要向前、向上进行等长收缩，舌骨上抬，进行抗阻训练，增强舌肌肌力，提高舌活动能力，增加口腔及咽部压力，进而改善病人吞咽功能[13-14]。NMES能够通过低频脉冲电流刺激舌下、舌咽、咽部肌肉等神经组织，使之去极化，诱发肌肉组织收缩，提高神经突触活性，提高神经突触传导功能，促进新的神经传导通路建立，修复吞咽反射弧，增强咀嚼肌运动功能[15]，提高健侧吞咽皮质代偿作用，防止吞咽肌群出现失用性萎缩，提高吞咽肌群敏感性，增强感觉信号传入，提高神经元细胞活性，促使传导通路恢复，协同舌压抗阻反馈训练，主动训练与被动干预相结合，有效提高病人吞咽功能[16-17]。

3.2 NMES联合舌压抗阻反馈训练对病人表面肌电图最大波幅值的影响 表面肌电图是将电极装置放置于肌肉表面，对一组或多组肌肉集合性肌电活动进行记录的检测方法，能够募集肌肉活动时产生的电信号，并进行定量和定性分析，能较为客观地反映吞咽相关肌群的功能恢复情况[18-19]。本研究结果显示，干预后观察组病人表面肌电图最大波幅值高于对照组，说明NMES联合舌压抗阻反馈训练能够有效促进老年脑梗死后吞咽障碍病人吞咽相关肌群功能恢复。这与王珊珊等[20]研究结果具有相似性。NMES能够通过一定程度的电刺激，募集Ⅱ型肌纤维，加强Ⅱ型肌纤维同步收缩，促使咽喉部肌群功能恢复，提高损伤部位神经活性，并传导至大脑神经中枢，促使中枢至咽喉运动神经传导通路恢复，加速神经系统重建，进而提高病人吞咽相关肌群功能[21]。增加舌压抗阻反馈训练能够使高龄脑卒中病人训练强度最大化，提高对神经末梢的刺激，促使吞咽相关肌群功能恢复。

综上所述，对老年脑梗死后吞咽障碍病人进行NMES联合舌压抗阻反馈训练，能够改善舌部肌肉运动，促使吞咽相关肌群功能恢复，缩短吞咽时间。此外该联合训练方案实施较为简单，人为干预较少，能够在一定程度上减轻护理人员工作负担，并帮助护理人员对病人吞咽训练过程进行科学引导，促使病人吞咽功能恢复，对临床护理实践具有重要意义。本研究局限性为：表面肌电图对病人肌电信号的采集主要为表层肌肉，难以分析深层肌肉肌电信号，可能对研究准确性产生影响，在后续研究中会增加客观性指标，以提高研究结果的科学性。