舌下黏膜滴注初乳干预对早产超低与极低出生体重儿肠内营养建立的影响

郭雪梅，罗 峰，曾小贞，凌永昌

近年来，随着国内外围产医学的不断发展和新生儿救治技术的进步，早产超低出生体重儿(ELBWI)与极低出生体重儿(VLBWI)的存活率有明显提升，但仍有一定的死亡率，且发生新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及呼吸机相关肺炎(VAP)等并发症发生率高[1-2]。同时，由于患儿还存在消化系统发育不成熟问题，容易发生喂养不耐受，延缓喂养时间[3]。专家建议尽早经口咽途径喂哺初乳，可为早产儿提供免疫保护[4]。但早产儿尤其是ELBWI/VLBWI患儿存在吮吸、吞咽、呼吸不协调问题，不能进行早期经口喂养[5]。既往研究显示给予早产儿舌下黏膜滴注初乳机械喂养可提高患儿免疫力，缩短患儿达到全胃肠道营养时间[6-7]，但是关于初乳舌下滴注的时机临床还尚无统一标准，也无相关研究报道。因此，本研究纳入75例早产ELBWI/VLBWI患儿，探讨不同时间初乳舌下滴注的喂养效果，并与生理盐水进行对照，旨在为临床舌下黏膜滴注初乳治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取赣南医学院第一附属医院于2020年4月—2021年12月出生并入住新生儿重症监护病房(NICU)的ELBWI/VLBWI患儿75例为研究对象，将患儿按照随机数字表法分为A组、B组、C组(对照组)，每组25例。早产儿纳入标准：①ELBWI出生体重<1 000 g，VLBWI出生体重<1 500 g[8]；②胎龄<34周；③出生24 h内转入NICU；④家属对本研究知情同意。早产儿排除标准：①合并中枢神经系统感染、先天性遗传代谢性疾病、严重先天性心脏疾病、脑室内出血、重度窒息患儿以及NEC等严重疾病患儿；②存在消化道畸形等胃肠道疾病患儿；③新生儿期各种外科手术治疗患儿。母亲纳入标准：①母亲在新生儿出生24 h内可提供初乳；②经过母乳喂养宣教，对本研究充分理解和配合，并签署知情同意书者。母亲排除标准：①母亲有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等母乳喂养禁忌证者；②合并活动性结核病等慢性感染性疾病者；③处于乳房或乳头真菌感染、念珠菌感染以及乳腺炎等急性感染期者；④母亲近半年内有血制品输注史者；⑤有长期药物治疗史者。患儿或母亲剔除标准：①家属要求转院、退出研究、放弃治疗等；②研究过程中因各种原因无法提供母乳者；③研究过程中患儿发生死亡、脑出血等。3组患儿性别、胎龄、1 min阿氏(Apgar)评分、5 min Apgar评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 干预方法 3组患儿均给予静脉营养支持、管饲喂养、保暖、预防感染等常规治疗。A组在出生第2天～第6天给予舌下黏膜滴注初乳干预，每隔2 h 1次，每次0.2 mL，每天12次；B组在出生第2天～第6天给予舌下黏膜滴注初乳干预，每隔4 h 1次，每次0.2 mL，每天6次；C组在出生第2天～第6天给予舌下黏膜滴注生理盐水干预，每隔2 h 1次，每次0.2 mL，每天12次。

告知患儿家属患儿病情状况，做好母乳喂养宣教。采集A组与B组患儿出生7 d内的母乳，每日采用消毒的吸奶器采集母乳并储存于一次性母乳专用储奶袋内，标注好采集的日期、时间、耐量、姓名等，冷藏送至新生儿科。从冰箱冷藏内取出奶袋，使用温奶器复温后进行初乳舌下滴注。初乳滴注方法：护士洗手消毒后戴上无菌手套，将患儿口腔分泌物清理后，确保其呼吸畅通，使用型号为1 mL的一次性注射器，去除注射器针头后取0.2 mL母乳，将注射器沿患儿一侧嘴角送入口中，在舌下缓慢推注母乳，时间控制在30 s左右，推注完成后，按摩口腔内，在推注过程中保持动作轻柔。C组生理盐水滴注方法同母乳舌下滴注方法。

1.3 观察指标 ①记录患儿喂养状况，包括完全经口进奶时间、完全肠道喂养时间、住院时间、完全无胃潴留时间以及恢复正常出生体重时间。②在患儿出生第1天及第6天分别采集气道分泌物与尿液，使用酶联免疫吸附试验检测气道分泌物与尿液中的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)和乳铁蛋白(Lf)浓度。③记录患儿并发症发生情况，如NEC、喂养不耐受、VAP。

2 结果

2.1 喂养状况 3组患儿喂养状况比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组完全经口进奶时间、完全肠道喂养时间、完全无胃潴留时间以及恢复正常出生体重时间均明显短于B组和C组(P<0.05)，NICU住院时间明显短于C组(P<0.05)，与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组各项喂养状况指标均明显优于C组(P<0.05)。详见表2。

表2 3组患儿喂养状况比较 单位：d

2.2 免疫状况 3组患儿出生第1天分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，出生第6天，A组与B组均较出生第1天明显提高(P<0.05)，且均高于同时期的C组(P<0.05)，但A组与B组出生第6天时气道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组出生第1天与第6天气道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患儿免疫状况比较 单位：μg/mL

2.3 并发症 3组患儿NEC、喂养不耐受以及VAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，且A组明显低于B组和C组(P<0.05)，B组低于C组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患儿并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 早期应用舌下黏膜滴注初乳干预可改善ELBWI/VLBWI患儿喂养状况 早产儿是一个极其脆弱的群体，尤其是ELBWI/VLBWI患儿，存在免疫功能低下情况，容易发生医源性感染等其他严重并发症导致患儿死亡[9-10]。在住院期间如何提高患儿免疫力、提高患儿体重及做好感染预防等是确保患儿生命安全的重要前提。初乳为产妇产后7 d内分泌的乳汁，富含有丰富的sIgA、Lf等多种保护剂[11]。研究显示，ELBWI/VLBWI患儿存在肠道喂养延迟情况，通过口腔黏膜滴注初乳可明显改善患儿喂养状况[12-13]。本研究中给予A组早期(出生第1天)舌下黏膜滴注初乳干预，按照每隔2 h 1次的频率，结果显示A组完全经口进奶时间、完全肠道喂养时间、完全无胃潴留时间以及恢复正常出生体重时间均明显短于B组和C组，且A组NICU住院时间也明显短于C组，但与B组无显著差异，B组各项喂养状况指标时间也均明显短于C组。提示早期应用舌下黏膜滴注初乳干预可改善ELBWI/VLBWI患儿喂养状况，这与既往研究[14]相符，这可能是因为早期给予初乳干预，在口腔滴注过程中，初乳中富含的多种细胞因子通过口咽部黏膜直接吸收，可促进胃动素、胃泌素等分泌，促进肠道运动和吸收功能，避免胃内容物的潴留[15]，从而缩短完全经口进奶时间、完全肠道喂养时间、完全无胃潴留时间，并尽早恢复患儿正常出生体重。A组与B组NICU住院时间比较差异无统计学意义，可能是每隔2 h 1次喂养及每隔4 h 1次喂养对患儿NICU住院时间无明显影响，也可能是本研究样本量较少，存在偏差导致。

3.2 早期应用舌下黏膜滴注初乳干预可提高ELBWI/VLBWI患儿免疫功能 营养支持是决定早产儿存活率及生存质量的关键因素之一[16]。既往研究显示，初乳中富含有丰富的sIgA、Lf，在经过口腔喂养后，乳汁可被口腔黏膜直接吸收，且可以经颈静脉、上腔静脉直接进入体循环，而不经过肝脏，因此可以避免首过效应，从而提高乳汁的生物利用度和患儿体液中相应的免疫因子水平[17]。本研究通过对患儿出生第1天和第6天时气道分泌物及尿液中sIgA、Lf的检测，结果显示A组和B组出生第6天气道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量均明显高于出生第1天，且高于同时期的C组，但A组和B组出生第6天气道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量相当，C组出生第1天与出生第6天气道分泌物及尿液中的sIgA、Lf含量无明显变化。提示早期应用舌下黏膜滴注初乳干预可显著改善ELBWI/VLBWI患儿免疫功能，但与滴注频率无关。分析原因为母乳中的sIgA、Lf通过舌下黏膜直接进入血液循环，随着血液循环进入消化道、呼吸道以及泌尿系统等[18]，因此在气道分泌物与尿液中可检测到A组与B组患儿的sIgA、Lf高表达。

3.3 早期应用舌下黏膜滴注初乳干预可减少ELBWI/VLBWI患儿并发症 由于ELBWI/VLBWI患儿出生较早，胃肠道功能发育不全，且消化酶分泌缺乏，胃肠激素分泌较少，可引起胃排空缓慢、神经功能紊乱等，容易出现喂养不耐受，同时呼吸机治疗、肠外营养治疗等医疗措施也会进一步加剧患儿喂养不耐受状况[19]。NEC与VAP为早产儿常见的并发症。本研究中A组的NEC、喂养不耐受以及VAP发生率分别为4.00%、8.00%、4.00%，均显著低于B组的16.00%、20.00%、12.00%，与C组的32.00%、40.00%、32.00%，且B组低于C组。提示早期高频率(每隔2 h 1次)给予舌下黏膜滴注初乳可降低ELBWI/VLBWI患儿NEC、喂养不耐受以及VAP发生率。分析其原因可能为：母乳中含有丰富的sIgA，具有抗感染、抗菌、免疫调节以及抗氧化等多种作用。初乳中的干扰素及其他细胞因子经过口腔黏膜吸收后可与相关淋巴组织系统产生交互作用，引起T细胞活化及全身扩散，激活身体各器官的免疫功能，发挥抗感染作用[20]；同时，初乳中含有的转化因子-β、表皮生长因子等多种保护性生物因子、sIgA、Lf、寡糖等被口腔黏膜吸收进入胃肠道后，可促进肠道黏膜分化，从而产生抗感染作用及屏障保护作用等，形成保护性黏膜屏障[21]，对预防和减少NEC、VAP、喂养不耐受等的发生具有重要作用。

综上所述，给予早产ELBWI/VLBWI患儿早期高频率(每隔2 h 1次)初乳舌下黏膜滴注治疗，相较于每隔4 h 滴注初乳1次及使用生理盐水组，可明显缩短患儿完全经口进奶时间、完全肠道喂养时间、完全无胃潴留时间以及恢复正常出生体重时间；早期每隔2 h 1次和每隔4 h 1次的初乳舌下黏膜滴注均可提高患儿免疫功能，但每隔2 h 1次频率的初乳干预可明显降低患儿NEC、喂养不耐受以及VAP发生率，建议尽早高频率给予ELBWI/VLBWI患儿初乳舌下黏膜滴注。但本研究样本量偏少，数据分析可能存在偏差，后期还应扩大样本量进一步研究。