ICU重症患者并发上消化道出血的临床诊治及预后分析

王娟娟 卢险峰

上消化道出血指发生在屈氏韧带以上的消化道出血，患病部位包括十二指肠、胃、食管等，分为慢性隐性出血、慢性显性出血及急性大出血三种类型。对于ICU重症患者，由于本身存在基础疾病，部分器官功能发生障碍，加上临床采取各种治疗措施，比普通患者更容易出现上消化道出血[1]。ICU重症患者并发上消化道出血的危险性大，如果不及时采取有效的诊治措施，将直接威胁生命，导致死亡。因为大部分患者起病急，前期没有显著的特异性症状，多表现为呕血、发热等，造成生命体征不稳定，为尽早脱离生命危险，部分医务人员极易在慌乱中采取错误的诊治方式，没有根据具体的发病原因实施对症支持，使患者错过最佳治疗时间，预后情况不佳。有研究报道，对于ICU重症患者并发上消化道出血，应早期做出评估诊断，明确发生原因，及时采取合理、有效的治疗措施，以减少死亡人数，说明临床诊治方法是保障ICU重症并发上消化道出血患者生命安全的关键[2]。基于此，此次研究分别采用常规诊治方法、对症支持诊治方法对ICU重症并发上消化道出血患者进行治疗，观察临床诊治与预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年8月-2021年8月北京市中关村医院收治的70例ICU重症并发上消化道出血患者作为研究对象。（1）诊断标准：参照文献[3]《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》，满足以下诊断标准即可确诊为上消化道出血，①存在引发上消化道出血的原发疾病，如肝硬化、慢性胃炎、消化性溃疡等；②呕血、黑便症状；③发热；④血红蛋白（HGB）水平、红细胞计数、血细胞比容降低；⑤粪便隐血试验为强阳性。（2）纳入标准：①均符合上消化道出血的诊断标准；②均为ICU重症患者；③既往无消化道出血史。（3）排除标准：①认知障碍；②对此次研究应用药物过敏。按照随机数字表法将分为研究组和参考组，每组35例。参考组，男20例，女15例；年龄43～75岁，平均（62.14±10.87）岁。研究组，男21例，女14例；年龄43～76岁，平均（62.19±10.91）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准（批准号为20200735），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 参考组 采取常规方法诊治。在积极治疗原发疾病的同时，常规应用抗生素预防感染，引导患者口服止血剂，在内镜直视下止血，体位选择平卧位，下肢抬高，头偏向一侧，防止呕血时血液误吸进入气管引起窒息，并严密监测患者生命体征，当收缩压 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L 时，马上输入足量全血，定期复查血常规，评估临床诊治与预后效果。

1.2.2 研究组 在参考组基础上采取对症支持方法诊治，医生根据以往诊治经验，查阅相关资料，再结合患者的实际病情，确定ICU重症患者并发上消化道出血的原因，按照具体病因进行对症支持诊治，主要内容如下。（1）基础治疗：严重上消化道出血患者采取禁食措施；轻度上消化道出血，饮食方式改为流食，若患者患有肝病，禁用巴比妥类药物。准确记录脉搏、出血量、血压、每小时尿量等指标，维持静脉通路，展开中心静脉压测定与心电图监护。（2）补充血容量：当收缩压 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L时，马上输入足量全血，注意肝硬化患者应输入新鲜血，正常情况下，前期输液速度应快，但老年人和心功能不全患者输血时速度不能过快，否则易引发肺水肿，为保证安全，实施中心静脉压监测。（3）止血方式：出血急症患者，用凝血酶止血；消化性溃疡和急性胃黏膜病变引发的出血，用抑酸药止血；食管胃底静脉曲张破裂出血，用垂体后叶素止血，并考虑患者的经济能力，合理选用生长抑素；短时间内出血量过多已经出现休克症状的患者，或经过积极治疗24 h后依然出血不止的患者，采用手术治疗，尽量缩短上消化道停止出血时间。（4）洗胃：用浓度为5%碳酸氢钠溶液（200 ml）和稀释3倍的生理盐水混合洗胃，待胃液清洗干净后，在胃内注射盐酸雷尼替丁（生产厂家：徐州莱恩药业有限公司，批准文号：国药准字H32021589，规格：5 ml∶50 mg）15 mg/kg，维持 3～4 h，待患者严重腹胀、肠鸣音等症状逐渐消失后，静脉滴注甲磺酸酚妥拉明注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字 H37020557，规格：1 ml∶10 mg）0.8 mg/kg，且适当补充钾，目的是维持酸碱平衡。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床诊治效果 比较两组生命体征趋于平稳的时间、上消化道停止出血时间、总出血量，出血量通过称重法和容积法测量。

1.3.2 预后效果 比较两组住院总时长、治疗前后HGB水平、急性生理与慢性健康评分。HGB水平应用血常规检查获取，治疗前后采集两组空腹静脉血5 ml，离心处理后用特康TEK5000P全自动血液分析仪检测，检测方法为流式细胞仪法，正常值范围为：男性 120～165 g/L，女性 110～150 g/L。急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）参照刘海云等[4]的研究，最高分为71分，包括急性生理学评分（APS）、年龄评分和慢性健康评分3项主要内容，15分以上为重症，反之为非重症，各项评分越高病情越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征趋于平稳时间、上消化道停止出血时间比较

研究组生命体征趋于平稳时间、上消化道停止出血时间均早于参考组（P＜0.05），见表1。

表1 两组生命体征趋于平稳时间、上消化道停止出血时间比较（±s）

表1 两组生命体征趋于平稳时间、上消化道停止出血时间比较（±s）

组别 生命体征趋于平稳时间（h）上消化道停止出血时间（d）研究组（n=35） 7.69±1.36 1.57±0.32参考组（n=35） 14.83±1.87 2.68±0.73 t值 18.268 8.239 P值 0.001 ＜0.001

2.2 两组总出血量比较

研究组总出血量为（216.79±1.35）ml，少于对照组的（268.47±3.16）ml（t=88.975，P=0.001）。

2.3 两组住院总时长、治疗前后HGB水平比较

研究组住院总时长短于参考组（P＜0.05）；治疗前，两组HGB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组HGB水平均高于治疗前，且研究组高于参考组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组住院总时长、治疗前后HGB水平比较（±s）

表2 两组住院总时长、治疗前后HGB水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 住院总时长（d）HGB（g/L）治疗前 治疗后研究组（n=35） 7.05±0.89 44.52±2.11 97.84±3.71*参考组（n=35） 12.47±1.16 44.49±2.13 80.03±3.96*t值 21.931 0.059 19.417 P值 0.001 0.953 0.001

2.4 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较

治疗前，两组APACHE-Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组急性生理与慢性健康评分均低于治疗前，且研究组均低于参考组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 急性生理评分 年龄评分 慢性健康评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=35） 24.56±1.34 13.48±0.76* 3.77±1.52 22.94±2.31 11.14±0.62*参考组（n=35） 24.52±1.31 16.53±1.08* 3.80±1.61 22.90±2.28 15.35±0.87*t值 0.126 13.664 0.077 0.073 23.314 P值 0.900 0.001 0.939 0.942 0.001

3 讨论

上消化道出血是ICU重症患者常见并发症之一，在原有疾病基础上，上消化道出血一般出血量大，患者将呕出鲜血，并伴有血容量减少，发生休克的风险大，增加临床诊治难度。部分患者表现为长期间断少量出血，虽然出血速度慢，可是持续时间长，同样可引起慢性失血性贫血，出现心悸、乏力、纳差等症状，甚至诱发脑梗死。急性上消化道出血由于在短期内能导致严重贫血，引起重大器官灌注不足，明显提高了并发症发生率[5]。诱发上消化道出血的因素有多种，如上胃肠道疾病、门静脉高压、全身性疾病等，其中急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张占比较大[6]。不同于普通患者，ICU重症患者并发上消化道出血的原因主要包括应激性溃疡、抗生素的使用、细菌或真菌等病原菌感染，杜小芳等[7]在研究中发现，不同年龄上消化道出血的临床特征和其他危险因素不同，黑便、贫血是上消化道出血患者的共同临床特征，其中年轻患者的特有表现为上腹部疼痛，老年患者多发生失血性休克，消化溃疡、糜烂性胃炎均是上消化道出血的危险因素。

应激性溃疡指在严重创伤、危重疾病、大型手术等各种疾病危重情况下，或是因为饮酒过度、误服药物等，导致胃肠道发生黏膜糜烂和溃疡。大多数ICU重症患者并发上消化道出血与应激性溃疡有密切关系，只有少数患者由消化道溃疡引发上消化道出血，应激性溃疡的发病机制为胃黏膜防御机制削弱与胃黏膜损伤因素作用增强，应激源可能为生理刺激，也可能为心理刺激，严重创伤、高龄、长期胃肠道外营养、长期机械通气等均是诱发应激性溃疡的危险因素。因此，相比于普通患者，ICU重症患者更容易发生应激性溃疡，进而并发上消化道出血。抗生素的使用虽然可以降低ICU重症患者发生感染等相关并发症的风险，却对维生素的代谢过程造成干扰，导致出现低凝血酶原血症，引起二次感染，提高上消化道出血发生率[8]。对于ICU重症患者，大多具有生命危象，疾病类型一般为各种休克、急性肾功能衰竭、多发性损伤、多脏器功能衰竭等，为让患者脱离生命危险，需采取各种抢救措施，频繁使用各种医疗设备，以维持生命体征平稳，导致容易合并严重的细菌感染，使血管内皮细胞受损，释放大量组织因子进入血液。部分患者在手术影响下，需长时间禁食，造成肠道细菌移位，加上留置导管，给真菌侵入器官提供机会，造成真菌感染，引起上消化道出血。

因为ICU重症患者存在原发疾病，上消化道出血仅属于并发症，只通过临床症状难以准确诊断，需借助内镜确诊。赵亮[9]研究表明，老年上消化道出血患者应用急诊胃镜诊治效果良好，与年轻患者比较无明显差异，不仅可全面了解患者上消化道出血病因，并提高治疗效果，降低并发症发生率。现今，随着临床医疗技术的提升，内镜在上消化道出血中占有重要地位，一方面具有诊断作用，确定病情严重程度，另一方面对活动性出血或暴露血管的溃疡及时止血，内镜治疗上消化道出血的方式包括电凝止血、食管静脉曲张套扎术及注射凝血药物等[10]。

此次研究经实验室检查和内镜检查，所有患者均确诊为ICU重症患者并发上消化道出血，进一步证明内镜在诊治上消化道出血中有显著作用。本研究结果显示，在临床诊治效果上，研究组生命体征趋于平稳时间、上消化道停止出血时间均早于参考组，总出血量低于参考组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明对症支持的诊治效果优于常规诊治。这是因为常规诊治内容比较简单，综合看待所有ICU重症并发上消化道出血患者，没有考虑不同患者的个性化差异，在个性化差异影响下，应用同一种诊治方式不同患者将获得不同的临床效果，如部分患者可能取得令人满意的效果，部分患者却疗效不佳，甚至死亡。在对症支持诊治中，将对症诊治与支持诊治结合，其中对症诊治指缓解或消除患者的某些症状，目前医疗水平仍然存在局限性，许多疾病无法准确知道发病原因，治疗重点不在消除病因，而是减轻临床症状，提高舒适度[11-12]。支持诊治指改善患者的一般情况，根据具体病情合理选择治疗方式，治疗重点不是为缓解部分症状，而是改善整体情况，如恢复精神状态、营养支持治疗和补充人体水电解质等。在诊治ICU重症合并上消化道出血过程中，经过基础治疗、补充血容量、洗胃和选择适宜的止血方法，维持生命体征稳定，快速止血，将抗休克放在首位，最大限度降低病死率。本研究结果显示，在预后效果上，研究组住院总时长短于参考组，治疗后HGB水平高于参考组，急性生理与慢性健康评分低于参考组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明对症支持诊治更有利于患者身体恢复，能有效改善预后。由于病因不同，上消化道出血患者的预后不同，如消化性溃疡造成的出血通过积极治疗后能够痊愈，胃癌等消化道肿瘤引发的出血可能会导致病情反复，后期复发率高。对症支持诊治以实际病因为标准，采取不同的止血方式，真正符合实际治疗原则，考虑到ICU重症患者与普通患者的区别，在发生上消化道出血时易引起多器官衰竭死亡，为避免病情持续加重，及时提高胃液pH值非常重要，并给予营养支持，纠正酸碱紊乱[13]。对此，碳酸氢钠溶于水时呈弱碱性，0.9%氯化钠溶液呈中性，两者混合洗胃不仅能帮助生命体征趋于稳定，同时具有止血效果。

总而言之，针对ICU重症并发上消化道出血患者，对症支持的临床诊治效果好，可在短时间内使生命体征趋于平稳，避免上消化道持续出血，从而降低死亡风险，同时改善预后，帮助患者尽快出院。