真武汤合补阳还五汤治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病临床研究*

尚乘 刘春莹 谭颖颖 冯露夷**

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是临床常见的糖尿病慢性并发症，也是引起终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的重要原因之一，给患者及社会带来沉重的负担[1]。DN临床上以蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)下降持续超过3个月为主要特征[2]，我国DN占糖尿病患者约20%～40%，与欧洲国家发病率相似[3]。现代医学对DN的治疗主要是降糖、防治或延缓肾功能进行性恶化为主，透析和肾移植已成为DN肾衰替代治疗的有效手段[4]，但总体疗效欠佳。如何能延缓DN的进行性恶化对于治疗此病尤为重要。作者在长期临床工作中善用中医药辨治DN患者，DN患者虽然临床表现各异，证型不尽相同，但总以脾肾阳虚型多见，作者也在长期临床中积累了一些辨治脾肾阳虚型DN患者的经验。基于此，本研究旨在观察真武汤合补阳还五汤加减治疗DN的临床疗效及其对患者肾功、24 h尿蛋白定量及血清炎症因子的影响，以期对中医药防治DN提供临床辨治思路。

1 资料和方法

1.1一般资料 随机选取陕西中医药大学附属医院肾病科2010年1月—2020年12月收治的90例脾肾阳虚型DN患者纳入本研究。将所有纳入研究患者采用随机数字法分为对照组和治疗组，每组45例。治疗组男24例，女21例；年龄40～75岁，平均(62.85±12.34)岁；病程最短1.4年，最长15.7年，平均病程(12.21±2.13)年；对照组男23例，女22例；年龄42～77岁，平均(63.15±11.64)岁；病程最短1.7年，最长14.9年，平均病程(11.96±2.42)年；两组患者性别、年龄、病程比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 所有纳入患者均符合中华医学会糖尿病分会制定的《中国糖尿病防治指南》中糖尿病的诊断标准[5]，符合以下条件之一：①具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol·L-1；②空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol·L-1；③OGTT葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖≥11.1mmol·L-1。DN的分期符合丹麦Mogensen分期标准[6]。DN的中医证型分型符合中华中医药学会肾病分会制定的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》标准，脾肾阳虚主要症状：尿浊，腰膝酸冷，神疲畏寒，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力[7]。

1.3纳入标准 ①符合以上诊断标准；②年龄在40～77岁之间；③DN分期在Ⅱ～Ⅳ期；④患者及家属均知情，并签署知情同意书。

1.4排除标准 ①Ⅰ型糖尿病患者；②合并有严重呼吸、循环系统疾病、酮症酸中毒、泌尿道感染者；③存在原发性肾脏病，或是长期服用肾毒性药物者；④妊娠期、哺乳期、对研究药物过敏者。

1.5治疗方法 两组患者基础治疗依据指南给与常规治疗，治疗包括控制血压、血脂、血糖水平，改善肾功能等；治疗组在常规治疗的基础上加用真武汤合补阳还五汤加减治疗，具体方用：制附子10 g(先煎)，炒白术15 g，生姜12 g，茯苓15 g，白芍10 g，黄芪60 g，当归12 g，赤芍5 g，地龙3 g，川芎3 g，红花5 g，桃仁5 g，甘草9 g；所有药物均来自我院中药房，中药加水1000 mL，煎取400 mL，分早晚温服。两组患者均治疗12 w后观察临床疗效。

1.6观察指标 在两组患者入组时和治疗12 w后分别空腹采集外周静脉血3 mL，离心处理后测定血SCr、BUN、hs-CRP和TNF-α含量，检测两组患者入组时和治疗12 w后24 h尿总蛋白定量。

1.7疗效评价标准 依据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[7]评定，两组患者脾肾阳虚症状症候评分，按照无记0分、轻度记1分、中度记2分、重度记4分对患者的症状进行评分。整体治疗效果，显效：血糖下降明显或恢复正常，脾肾阳虚症候减分率≥70%，肾功能正常；有效：血糖改变不明显，30%≤脾肾阳虚症候减分率<70%，24 h尿蛋白定量下降<1/2，肾功能正常；无效：血糖、肾功治疗后变化不明显或加重，脾肾阳虚症候减分率<30%；脾肾阳虚症候减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

分别在试验第2 w和第4 w末监测患者的安全性指标，试验周期内未监测到不良事件，所有患者均完成试验指标的收集。

2.1临床疗效比较 治疗组治疗12 w后有效率为97.8%，对照组患者有效率为82.2%，两组患者相比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2两组脾肾阳虚症候评分比较 两组患者治疗后脾肾阳虚症状均有改善，治疗前后两组脾肾阳虚症候评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组脾肾阳虚症候评分比较，治疗组改善更显著，P<0.05，见表2。

表2 两组脾肾阳虚症候评分比较分)

2.3肾功能及24 h尿蛋白定量比较 两组患者治疗后肾功能及24 h尿蛋白定量均较治疗前有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者肾功能及24 h尿蛋白定量相比，治疗组改善更显著，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能比较

2.4血清炎症指标比较 两组患者治疗后hs-CRP和TNF-α水平均较治疗前有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者的hs-CRP和TNF-α水平相比较，治疗组较对照组改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血清炎症指标水平比较

3 讨论

DN是2型糖尿病常见的并发症之一，是目前医学研究中的难题，且随着我国2型糖尿病患者发病率升高，DN的发病率亦不断增加，并且DN是糖尿病患者死亡的主要原因之一[8-9]。治疗DN当前主要以控制血糖、血压、抗氧化及改善肾脏微循环等为主，西医指南推荐的治疗方案对肾功能的进展有一定的延缓作用，但总体临床疗效仍不十分理想[10-11]。

中医学认为，根据疾病所处阶段DN属于“消渴”“尿浊”和“关格”等疾病范畴，病位在肾，与五脏均相关，主要和肾、脾相关，总体病机是本虚表实[12-13]。张建伟[14]认为DN早期主要为气阴两虚，瘀血阻络；宁亚功等[15]从“阳虚水泛”病机出发，认为脾肾阳虚贯穿在DN发病的整个过程，早期脾虚失调，水湿不化，中期则脾肾阳虚，水湿泛滥，晚期为肾阳衰微，浊毒内生，在治疗上常采用“温阳化气行水”为主[16-17]；同时，DN患者也存在肾气虚引起的络脉瘀滞，故在治疗上需加活血通络治疗[18-19]。

本研究采用真武汤联和补阳还五汤加减治疗脾肾阳虚型DN，方中制附子、炒白术，温肾助阳，健脾燥湿，以行气化水，温运水湿；白芍辅助利水且缓急止腹痛，兼制附子、白术燥烈，以防伤阴；茯苓淡渗利湿，使水湿自小便排出；生姜温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿；黄芪补益元气，祛瘀通络；当归、赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀；地龙通经活络；甘草调和诸药，扶正补中。全方共奏温肾健脾利水，补气活血通络之效[20]。

本研究显示，在治疗12 w后，治疗组总有效率为97.80%，对照组总有效率为82.20%，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组患者治疗后脾肾阳虚症候改善更明显，治疗后治疗组的SCr、BUN、hs-CRP、TNF-α、24 h尿蛋白定量水平下降更明显，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，真武汤联合补阳还五汤加减治疗脾肾阳虚型DN患者，能够改善患者肾功、中医症候评分，抑制血清炎症因子水平，提高临床疗效。但本研究观察病例偏少，观察病例均来自本医院诊治的患者群体，可能存在一定的局限性，有待进一步多中心临床研究再次验证该结论。