冲击波联合中药贴敷治疗膝关节滑膜炎临床研究*

马强 贺麟桀 杨凯 王倩 赵颖林**

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

膝关节滑膜炎(非感染性)是以膝关节疼痛、肿胀和积液为主要表现的骨伤科常见疾患，中老年患者较为多见。研究显示，膝关节炎的发病率随着年龄增长逐渐增加，60岁及以上的老年人膝关节炎发病率达到37.4%[1]。而全球2.5亿膝关节炎患者中约90.0%的患者伴随膝关节滑膜炎症发生[2]。除部分青中年患者外，在中老年人群中，膝关节继发性滑膜炎常作为关键的病理因素加重膝关节退变，有效控制滑膜炎症对改善患者膝关节肿痛，缓解多种膝关节疾病进展具有重要意义。本研究采用冲击波联合院内制剂滑膜膏贴敷治疗膝关节滑膜炎，取得满意的临床效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入120例患者均来自西安市中医医院骨伤科，病程3 d到28个月，其中男性49例，女性71例，男女比例1∶1.44；有膝关节急慢性损失病史83例，影像学诊断膝关节骨质增生患者98例，单膝关节发病患者37例，双膝关节发病患者83例。将以上120例患者随机分成治疗组与对照组，每组各60例。其中治疗组中男25例，女35例，男女比例1∶1.4，年龄(52.73±14.37)岁；对照组中男24例，女36例，男女比例1∶1.5，年龄(51.42±15.51)岁。治疗组与对照组患者一般资料无统计学差异。

1.2诊断标准 诊断标准、纳入标准、排除标准、症状评分标准及疗效判定标准均参考2002年国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》。中医诊断标准：风湿热兼有瘀证。主症：膝关节疼痛、肿胀，局部灼热红肿，关节重着，屈伸不利，痛不可触，得冷则舒，可伴有关节腔积液，局部皮温升高，舌质偏红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数或弦滑。症状、体征分级量化：按功能障碍相关的特殊检查分项就其程度进行评分[3]。

1.3纳入标准 ①年龄20～75岁，男女不限；②符合本病西医诊断标准，中医辩证为风湿热兼有瘀证；③膝关节X线检查排除其他骨病；④膝关节超声、MRI诊断有滑膜增生及关节腔内积液。

1.4排除标准 ①年龄<20或>75岁；②其他疾病并发症影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；③合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；④妊娠或准备妊娠的妇女，过敏体质或对本药过敏者；⑤其他原因引起的关节炎及关节内积血者；⑥符合纳入标准，但未按规定用药，无法判断疗效，资料不全，影响疗效或安全性判断者。

1.5治疗方法 治疗组选用院内制剂滑膜膏涂抹患处，每日换药1次，每次10 g。在换药前，使用冲击波治疗，最初在患者患侧膝关节选择合适的施术部位，待减轻肿胀后，可逐渐向血海、阴陵泉、阳陵泉、膝关节内外膝眼、委中等部位施术治疗，冲击强度可采用1.5～2.5 bar，频率15～20 Hz，每部位1800～3200次，每周根据患者自身病情使用2～4次。对照组用扶他林乳胶剂(北京诺华制药有限公司)，按需要治疗的痛处大小，施用4 g，并轻轻揉擦，每日3次。20 d为一个疗程，治疗期间停用其他口服药物及物理治疗，减少膝关节负重，待膝关节肿胀减轻时，可每日行股四头肌等长功能锻炼2次，每次15 min[4]。

1.6疗效标准

1.6.1观察指标 比较两组患者疗效、血清中炎性因子，膝关节功能及不良反应。治疗前后抽取患者血清6 mL，以酶联免疫吸附试验对白介素-1(IL-1)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)进行检测。IL-1可以吸收中性粒细胞，释放炎症介质，分解破坏滑膜。TNF-α是一种促炎因子，介导身体的炎症反应。取患者治疗前后空腹外周静脉血6 mL对红细胞沉积率(ESR)进行检测。人正常的血沉范围很窄，血沉升高可作为提示炎症指标，血沉变化辅助提示关节炎症变化。膝关节功能评价治疗前及治疗后第10 d，治疗后采用Lysholm膝关节评分对患者膝关节功能进行评估，对跛行、下蹲、支撑、上下楼梯，肿胀等项目进行评分，总分100分，分数越高膝关节功能越好。同时记录两组患者治疗过程中不良反应。

用痛觉视觉模拟VAS评分法：患者根据主观感受疼痛，在10 cm的尺子上相应模拟疼痛程度，医师记录患者标出位置相关数据。0表示无痛，10表示剧痛。

1.6.2疗效标准 根据《实用外科学》拟定：①痊愈：膝关节肿胀，疼痛等临床症状及体征均完全消失，膝关节功能恢复正常;②显效：症状，体征均得到明显改善;③有效：临床症状，体征，膝关节功能均较治疗前有所缓解;④无效：症状，体征，关节功能为见改善，甚至加重。

2 结果

2.1两组治疗后有效率 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组治疗后有效率比较[n(%)]

2.2Lysholm积分变化比较 经过治疗，两组患者Lysholm积分均较治疗前增高(P<0.05)。治疗组Lysholm积分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗过程中Lysholm积分变化比较

2.3两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗后两组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)。治疗组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.4治疗前后血清中炎性因子比较 治疗后两组患者血清中炎性因子较治疗前降低(P<0.05)。治疗组血清中炎性因子明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后血清中炎性因子比较

2.5安全性评估 两组治疗前后尿常规、血常规、肝肾功能、心电图等检查均无特殊改变。

3 结论

膝关节关节面大，结构复杂，是人类滑膜最多的关节。由于滑膜数目多且广泛分布于关节表面，在遭受急性暴力性损伤时容易损伤滑膜。如果膝关节受到应力或慢性应力损伤，关节滑膜层受损，滑膜血管阻塞，滑膜细胞异常增生，血浆和液体外渗导致膝关节肿胀，滑膜细胞活跃，产生大量黏液；严重者在慢性炎症反应刺激下，滑膜增厚，关节内损伤，软骨退变，最终导致关节活动性丧失[5]。中医药治疗膝关节滑膜炎疗效显著，但是在中医对膝关节滑膜炎辨证均存在较大差异。中医医学典籍中并无膝关节滑膜炎病名的记载，但根据症状、体征及发病机理膝关节滑膜炎应属于中医“痹症、鹤膝风、筋伤”等范畴。本病病机主要为素体脏腑亏虚，加之外邪侵袭，致痰湿、瘀血等留滞于关节而发病。从西医角度来讲，滑膜炎在软骨退变的启动和加速过程中起着关键作用。炎性因子增加可促进软骨细胞的破坏，炎症过程中形成的微环境破坏了关节内细胞因子网络的平衡，对软骨造成多重损伤。炎性因子的释放量明显高于炎性因子的吸收量，从而激活更多的淋巴细胞到达炎症反应点，对炎症反应产生阳性反应；另外也可能促进蛋白质酶的合成和释放，减少蛋白聚糖的合成和聚蛋白多糖的释放，同时诱导软骨细胞和分泌滑液的细胞生成其他炎性因子，如肿瘤坏死因子，白介素1，白介素6[6-9]，导致关节细胞外基质(ECM)降解，最终导致软骨退变[10]。

膝关节滑膜炎治疗目标主要是缓解疼痛、消除肿胀、维持或改善关节功能，保护关节结构。冲击波治疗利用体外冲击波治疗仪产生的冲击波，经探头传递至体表，再经软组织再治疗部位聚焦，本研究结果显示治疗组总有效率明显高于对照组。分析原因是冲击波联合中药贴敷滑膜膏不仅具有冲击波的优点，同时发挥了滑膜膏治疗膝关节滑膜炎的优势[4]。院内中药制剂滑膜膏由黄柏、生栀子、姜黄、蒲公英、生南星、大黄、黄连、穿山甲、血竭、赤芍等16味中药组成，具有祛风除湿，舒筋活络，化瘀止痛的功效，主治风湿热邪侵犯关节所致关节红肿、疼痛、活动障碍。以上诸药经配伍组方，并制成软膏剂外用贴敷，滑膜膏有效促进膝关节软组织对炎性致痛物质的吸收以缓解疼痛，减轻膝关节滑膜水肿，改善局部血液循环以加强代谢，缓解膝关节滑膜炎临床症状[11]。同时，结合冲击波治疗，增强局部血液循环从而促进外敷药物的有效吸收和利用，改善骨关节退变过程中软骨的组成和代谢[12]，促进软骨细胞增殖，改善骨微循环，改变关节软骨的生物力学特性，抑制滑膜炎症，抑制氧自由基，降低性激素水平，抑制基质构建酶，增加关节腔氧分压，维持关节腔正常压力[13]，促进局部白细胞增多，改善滑膜的自愈效果[14]。改善局部信号传导，抑制软骨细胞凋亡，抑制膝关节软骨上任何和其他因素的破坏，以延缓膝关节滑膜炎的发展，减少或消除膝关节综合征的临床症状和症状[15]。

临床观察发现：中药贴敷滑膜膏联合冲击波治疗可明显缓解膝关节疼痛、肿胀，关节活动不利等症状，该药膏用先进的雾化技术炮制而成，直接涂抹于病患之处，通过皮肤渗透吸收改善局部血液循环，清除炎症，减少关节腔积液而促进膝关节功能恢复，治疗效果可靠。中药贴敷滑膜膏联合冲击波治疗膝关节滑膜炎，具有简便易行，作用直接，疗效确切，不良反应少，患者易于接受等优点。在各种滑膜炎的治疗中具有广泛且确切的疗效。

未来规划进一步研究滑膜膏有效成分干预膝关节滑膜细胞，通过体外细胞实验，采用CCK-8细胞毒性实验，细胞凋亡周期实验，western blot与RT-PCR等检查相关通道蛋白，研究滑膜膏治疗膝关节滑膜炎的作用机理，为课题拓展新的思维和方向。