Herscovici D型内踝骨折内固定方法的个性化选择

涂俊波，李兴旺，刘旭敏，邹 勇，肖太阳，江海翔

（信丰县人民医院骨科，江西 信丰 341600）

踝关节骨折是骨科医师手术治疗最常见的损伤之一［1］，踝部骨折主要发生于高能损伤的男性年轻人群及低能损伤的老年女性人群［2］。统计显示［3-4］，在60岁以上人群中，踝部骨折占全身骨折约10%，有学者［4-6］报道踝部骨折占所有住院骨折的17%，其中5%～10%为旋后-内收型踝关节骨折。旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折内踝为垂直样骨折是一类相对特殊的骨折，HERSCOVICI D J R［7］将这种内踝骨折称为Herscovici分型D型骨折。Herscovici D型内踝骨折线近乎垂直关节面是极不稳定的关节内骨折，通过手术解剖复位并得到可靠的内固定才可得到更好的临床效果。手术治疗内固定方式较多，有传统的自内踝尖向近端加压植入的单皮质或双皮质螺钉固定技术，有关节面上方垂直骨折线加压置入的螺钉固定技术，有抗滑螺钉植入技术，也有支撑抗滑钢板技术。大量文献报道［8-10］，多种内固定方式以及内植入物均可得到满意的临床效果。

本院创伤中心Herscovici D型内踝骨折患者，前期主要接受螺钉内固定技术，包括传统螺钉固定术式以及抗滑螺钉固定方式。随着对踝关节内侧入路的熟练应用，对内踝骨折的生物力学及受伤机制认识的加深，近些年，更多Herscovici D型内踝骨折患者接受了切开复位抗滑钢板固定术式。在临床实践中我们发现各种固定方式有各自的优劣势，本研究通过回顾性分析近几年涉及Herscovici D型内踝骨折的病例，重点观察各种内固定术式的临床疗效，以期为Herscovici D型内踝骨折内固定方式个性化选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选我院2013年1月至2019年6月涉及Herscovici D型内踝骨折行内固定手术患者，并获得全程随访患者，共95例。纳入标准：⑴明确外伤病史，影像学显示Herscovici D型的闭合性内踝骨折（旋后-内收Ⅱ度型损伤，AO-A2.2/3型）；⑵无血管神经损伤的踝部骨折且不合并跟骨、距骨等其他部位损伤影响术后康复训练；⑶既往无患侧踝部骨折病史；⑷年龄在18～65岁。排除标准：⑴小儿麻痹等影响术后康复锻炼等疾病；⑵合并精神疾病无法遵医嘱患者；⑶患侧肢体发育异常者；⑷病理性骨折。依据内固定方式将患者分三组，传统组即传统螺钉固定技术组，患者接受切开复位经内踝尖与骨折线45°向近端置入两枚空心埋头加压螺钉，共27例；抗滑螺钉固定技术组，患者接受切开解剖复位垂直骨折线置入两枚空心拉力螺钉联合由内踝尖与骨折线45°向近端植入两枚空心埋头加压螺钉，共31例；钢板固定组为接受切开复位支撑钢板固定的患者，共34例。

三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 术前准备术前患肢石膏制动抬高，具有距骨后脱位倾向的，及时给予复位。常规给予消肿、预防深静脉血栓形成等治疗，一般等待7天左右，待患肢踝部Wrinkle征出现安排手术。

完善各项术前检查，包括相近关节X光片、患侧踝部薄层CT及磁共振。

1.3 麻醉与体位依据患者情况选择麻醉方式，麻醉后常规患肢使用空气止血带，根据手术需要采用仰卧位或漂浮体位。

1.4 手术方法所有手术由同一组医师完成，外踝骨折依据损伤情况采用保守治疗、螺钉或钢板内固定治疗，外侧副韧带核磁共振提示部分断裂者均给予保守治疗，石膏外固定4周；对于后踝骨块大小超过胫骨远端关节面1/3均采用T型钢板或螺丝钉固定，未超过者石膏外固定即可；内踝的处理除内固定方式不一样外，切开复位方式均一致。内踝骨折选择前内侧弧形切口，该切口跨越隐神经以及大隐静脉，术中应该特别保护。沿切口下方分离，暴露骨折端。需要注意的是，旋后-内收型踝关节损伤内踝内上角部分可能存在关节面塌陷，这是一种严重且棘手的损伤，术中需要解剖复位塌陷的关节面。复位前仔细清理断端以及关节腔，对于存在关节面压缩骨折，应翻书样掀开内踝骨块，冲洗关节腔，并将内上方的碎骨块按关节软骨的形状将其解剖复位，然后关书样复位内踝骨块，若压缩较大，可考虑植骨以恢复其解剖位置。传统螺钉固定技术，切开复位后克氏针临时固定，2枚空心导针由内踝尖与骨折线45°向近端平行置入固定骨块，空心钻沿导针钻孔，3.5 mm空心加压螺钉2枚固定内踝骨块，螺钉长度最好控制在可及对侧皮质。抗滑螺钉固定技术，骨块复位后克氏针临时固定，2枚空心导针由内踝尖与骨折线呈45°向近端平行置入固定骨块，空心钻沿导针钻孔，3.5 mm空心加压螺钉2枚固定内踝骨块，螺钉长度最好控制在可及对侧皮质，在踝穴上方1 cm左右，垂直骨折线平行置入空心导针2枚，然后钻孔植入两枚加压空心螺钉，起抗滑作用。支撑钢板技术，该技术需向近端扩大切口，骨折复位后克氏针临时固定，在关节线上方1 cm水平进针，一前一后，尽量靠前靠后，为钢板置于两枚克氏针之间预留空间，透视明确骨折复位后钢板固定骨折近、远端各2～3枚螺钉（采用腓骨远端解剖锁定钢板或1/3管型钢板适当塑性）固定。

1.5 术后处理所有患者术后处理一致。术后患肢抬高并冰敷72小时。麻醉过后嘱患者各趾加强活动。术后第2天开始踝关节主动被动跖屈及背伸功能训练，4～8周可逐步在保护下有限负重康复训练，根据X光片显示骨折愈合情况嘱患者负重锻炼。

1.6 术后随访观察指标与评价标准部分观察指标于患者住院期间便可观察并记录。患者出院后通过门诊定期进行随访，随访期间所有患者常规行踝关节正侧位片，从主观以及客观方面评价患者患肢踝关节功能恢复情况，入选的所有患者随访时间12～24个月。随访记录内容包括切口愈合及感染情况、周围软组织激惹等伤口并发症相关情况及骨折愈合时间，术后3个月骨折复位影像学评价、末次随访记录行走时患侧踝部疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）以及踝关节功能评价。

复查踝关节正侧位X光线片，选用Burwell-Charnley评估标准［11］，分为解剖复位、复位可、复位差3种情况。踝关节功能评价，选用美国足踝外科协会踝-后足评分系统［12］（Ankle Hind foot Scale，AOFAS），优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料多组比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐采用Bonferroni检验，方差不齐采用Tamhane检验。计数资料以率表示，采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义；两两比较采用Bonferroni校正法，P＜0.05/3=0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者骨折愈合时间以及末次随访患侧踝部VAS评分比较钢板组骨折愈合时间均显著短于传统螺钉组和抗滑螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），传统螺钉组骨折愈合时间长于抗滑螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访患侧踝部VAS评分，传统螺钉组高于钢板组和抗滑螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），钢板组VAS评分与抗滑螺钉组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者骨折愈合时间以及末次随访患侧踝部VAS评分比较

2.2 AOFAS评分优良率以及Burwell-Charnley骨折愈合情况评估优良率本研究中，传统螺钉组AOFAS评分优良率66.67%，抗滑螺钉固定组优良率93.55%，钢板组优良率94.12%。三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，传统螺钉组AOFAS评分优良率均低于抗滑螺钉组及钢板组，差异有统计学意义（P＜0.017）；抗滑螺钉组与钢板组比较，差异无统计学意义（P＞0.017）。

传统螺钉组Burwell-Charnley骨折愈合情况评估优良率62.96%，抗滑螺钉固定组优良率93.55%，钢板组优良率94.12%。三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。传统螺钉组Burwell-Charnley骨折愈合情况评估优良率均低于抗滑螺钉组和钢板组（P＜0.017），差异有统计学意义；抗滑螺钉组与钢板组比较，差异无统计学意义（P＞0.017）。见表3。

表3 三组患者AOFAS评分优良率及Burwell-Charnley骨折愈合情况比较/n（%）

2.3 伤口以及骨折愈合相关并发症情况传统螺钉固定组患者中3例术后复查骨块移位导致骨折延迟愈合，无感染及深静脉血栓形成不良事件、内固定物松动及内植入物激惹症患者；抗滑螺钉组中出现伤口感染及内固定松动各1例，无深静脉血栓形成不良事件、骨折延迟及内植入物激惹症患者；钢板组伤口感染1例，内植入物激惹症2例，无深静脉血栓形成不良事件、骨折延迟愈合及内固定物断裂松动患者。三组患者伤口以及骨折愈合相关并发症，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组患者伤口以及骨折愈合相关并发症情况比较/例

2.4 典型病例见图1～3。

图1 传统螺钉固定组患者

图2 抗滑螺钉固定组患者

图3 钢板固定组患者

3 讨论

Herscovici D型内踝骨折线与胫骨干轴线夹角小甚至骨折线垂直于胫距关节面，必须恢复关节面的平整及坚强固定维持踝穴的稳定。有生物力学研究显示［13］，胫骨远端关节面出现内翻畸形时，胫距关节不稳，受力中心发生改变，接触面积显著缩小。长期随访文献报道，涉及内踝骨折的踝部骨折术后创伤性踝关节炎发病率明显上升［14］。由于该骨折的多样性以及对骨折稳定性的要求，其内固定方式一直在探索，目前对Herscovici D型骨折内固定材料的选择以及内固定置入的方式仍存在争议。

对Herscovici D型骨折内固定物的选择主要包括螺钉和钢板。螺钉固定在其排布方面，有学者［15］发现，相比较于经内踝尖与骨折线呈45°植入，垂直骨折线平行植入拉力螺钉拥有更坚强的固定作用。WEGNER A M等［8］的一项研究显示，对于垂直型内踝骨折，垂直骨折线水平置入2枚螺钉时，当2枚螺钉的相互关系平行、相交、发散，生物力学稳定性依次升高，故推荐2枚螺钉以发散的方式固定，加压面更广，具有更可靠的稳定性。在螺钉大小及长度选择方面，DUMIGAN R M等［16］的生物力学实验显示，垂直骨折线方向置入3.5 mm全螺纹皮质骨螺丝钉，双侧皮质固定稳定性比垂直骨折线方向置入4.0 mm半螺纹松质骨螺丝钉固定明显更强，2枚全螺纹3.5 mm皮质骨螺钉及7 mm垫片固定骨块即可达到4孔1/3管型钢板，骨折线远近端各2枚3.5 mm皮质骨螺丝钉双皮质固定方式几乎同等的固定强度。在螺钉的选择上，WEGNER A M等［17］则更建议选择埋头全螺纹中空螺钉，因其较半螺纹中空螺钉具有更强的固定作用，并且埋头设计可减少对周围软组织的刺激，降低手术翻修率。本研究中传统螺钉固定方式经内踝尖打入的螺钉均为3.5 mm全螺纹松质骨螺丝钉，单侧皮质固定；抗滑螺钉组垂直骨折线方向的螺钉均为4.0 mm半螺纹埋头拉力螺钉，发散式、单侧皮质固定，经内踝打入的螺钉也是3.5 mm全螺纹松质骨螺丝钉，单侧皮质固定。我们分析螺钉的置入方式以及螺钉的排列方式决定了螺钉的固定强度，而相比之下，螺钉直径大小对固定强度影响甚微。双皮质固定与单侧皮质固定其优势在于双皮质固定螺钉可以同时接触内侧皮质和外侧皮质，同时增加了螺丝钉的工作长度，但需要注意在实际临床操作中，双皮质固定有腓骨撞击的风险［18］，本研究中螺钉的固定均为单侧皮质固定。我们推荐抗滑螺钉这种固定方式，同时可满足加压和抗滑的需求。

在钢板固定方面，有大量临床论著报道［10，19-23］，采用支撑钢板固定垂直型内踝骨折，均获得可靠的固定以及满意的临床疗效。而俞光荣等［24］认为，对内踝近垂直骨折如果为简单骨折，骨折线与胫骨远端关节面有一定的倾斜度，并且骨折线较短的患者，2～3枚垂直骨折线螺钉固定可获得满意的力学稳定和功能愈合；而内踝关节面塌陷或骨折线相对较长的患者复位后可使用支撑钢板固定可获得满意的临床结果。

本研究结果显示，传统螺钉组AOFAS评分优良率低于抗滑螺钉以及钢板固定组，抗滑螺钉固定和钢板固定同样可以获得满意的临床疗效。三组患者骨折愈合时间对比分析，钢板组骨折愈合时间短于另外两组，抗滑螺钉固定组显著短于传统螺钉组。传统经内踝螺钉固定组Burwell-Charley评估标准骨折愈合优良率明显低于抗滑螺钉固定技术和支撑钢板固定患者的优良率，而抗滑螺钉固定组和钢板固定组之间的优良率差异无统计学意义。说明传统的螺钉植入方式固定强度不能满足踝关节骨折内固定术后早期功能锻炼的需要，抗滑螺钉固定技术与钢板固定都可以满足临床术后早期功能锻炼的需要。接受垂直螺钉固定出现畸形愈合的患者，其中1例系绝经10余年的老年患者，螺丝钉的把持力有所下降，术后3周锻炼过程中出现骨折移位而导致畸形愈合；另外1例患者胫骨穹窿内侧出现塌陷，术中翻开内踝骨块并复位粉碎骨折块，术中解剖复位多方向透视未见关节腔内异物，术后4天再次复查发现关节腔内游离小骨块，分析为螺钉对碎骨块的加压作用有限。内侧粉碎小骨块在锻炼时脱落进入关节腔，术后的随访中患肢踝关节行走VAS评分为6分。术后10个月患者接受踝关节镜清理术，取出游离骨块后症状明显改善。钢板固定组患者中出现2例患者在术后移位的，考虑为老年性骨质疏松远端螺钉对抗旋转作用有限，术后早期出现轻微的移位。对于垂直骨块高度较低骨量较好的年轻患者并且胫骨穹窿内侧无较小粉碎骨块的患者可考虑抗滑螺钉置入技术，在关节面上方0.5～1 cm处从胫骨远端内侧垂直骨折线置入3～4枚螺钉双皮质固定。该技术固定可靠，符合生物力学的要求，可阻止胫骨内侧骨块向近端滑移，能满足术后早期功能锻炼的要求。同时，对踝部软组织刺激小，对伤口愈合影响小，绝大多数患者未因内植入物留存不适而要求取出内植入物，该技术对偏瘦型的患者尤为合适。本研究随访有1例患者骨折骨性愈合后出现螺钉松动，顶出皮肤，在门诊局麻下取出内固定植入物。

Herscovici D型骨折极不稳定，且骨块较大，坚强的生物力学固定往往不易，对于这类骨折采用支撑钢板或者解剖型的内踝钢板方可获得满意的力学稳定性。需要注意的是，内踝皮下组织少尤其是较瘦的患者皮下组织更薄弱，并且骨折对软组织的血运造成破坏。由于钢板不服帖并且有一定的厚度，放置后皮肤形成较高的张力，术后容易造成皮肤坏死、感染，钢板外露，处理十分棘手。并且，伤口愈合后内植入刺激皮肤等组织造成内植入物激惹征造成内踝处疼痛不适，相对不容易处理，甚至需要提前拆除钢板。内踝的螺钉固定需要注意的几点：①不建议选择传统的螺钉内固定方式，传统的2枚拉力螺钉固定，螺丝钉加作用角度与骨折线角度小，内植入物植入当时或术后早期功能锻炼时内踝骨块很大概率向近端移位，致使复位丢失，手术效果不满意；②若选择螺钉固定建议采用抗滑加压螺钉固定方式，经踝尖螺钉可起到抗旋转作用，同时垂直骨折线方向植入螺钉可满足稳定骨折的抗滑作用；③经内踝植入螺钉时，应将螺钉从内踝前丘以及与后丘交界处之间的区域置入，避免螺钉太靠近后丘植入，因为螺钉靠近后丘植入容易激惹胫后肌腱，引起术后内踝不适；④对于比较粉碎的内踝骨块、需植骨及老年骨质疏松的患者，可考虑抗滑钢板技术联合螺丝钉固定，增加内植入物的加压以及抗旋转作用，更有效防止术后粉碎小骨块脱落进入关节腔。

综上所述，对于涉及Herscovici D型的内踝骨折需要特别重视复位质量，抗滑螺钉固定技术以及抗滑钢板固定技术同样可满足术后早期功能锻炼的需求。对于骨质疏松症、骨折碎块较多的患者可以考虑钢板联合螺钉固定，获得更大的加压固定以及抗旋转能力。