团体心理干预模式对晚期癌症患者主要家庭照顾者的影响

谢争 谢艳秋 谢赫男 常淑莹 张俊梅

据国家肿瘤临床研究中心估计，2022年我国将 有大约4 820 000例新发癌症病例，以及3 210 000例癌症所引起的死亡[1]。我国每年新增癌症患者达358.6万，因其死亡的人数达217.7万[2]。由于大多数癌症起病隐匿，患者在确诊时已属晚期。随着疾病的进展，患者的病情恶化，疾病给患者及主要照顾者带来不同程度的经济和心理负担[3]。主要照顾者是指与恶性肿瘤患者同住，应用最多的时间照顾其生活起居或执行大多数照顾活动的人[4]。研究显示，与其他疾病照顾者相比，癌症患者照顾者其焦虑、抑郁情绪较高[5-6]。国外研究表明，17.7%的癌症患者照顾者有过自杀倾向，2.8%的癌症患者照顾者曾自杀未遂[7]。因此，重视家庭照顾者，帮助他们保持良好的身心状态尤为重要。团体心理干预是指在团体领导者的带领下，团体成员围绕某一共同关系的问题，通过一定的活动形式与人际互动，相互启发、诱导，形成团体的共识与目标，进而改变成员的观念、态度和行为[8]。本研究通过探讨团体心理干预对晚期癌症患者主要家庭照顾者的影响，为临床制订干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月—2019年5月在我院肿瘤内科住院治疗的晚期癌症患者的62名主要家庭照顾者为研究对象。纳入条件：住院晚期癌症患者家庭成员之一；年龄≥18岁；患者指定的主要照顾者，累计照顾时间超过72 h；知情同意。排除条件：患有精神病史及其他系统严重疾病者；认知障碍、运动障碍、语言沟通障碍者；随访依从性差，中途主动要求退出者。研究过程中没有研究对象主动退出。本研究经过医院伦理委员会审核批准。按照组间基本特征均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组31名。两组主要照顾者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组主要照顾者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组给予常规健康教育和心理健康指导，包括对照顾者的支持、安慰和鼓励、患者饮食指导、疾病相关知识宣教和健康大讲堂等。

1.2.2 观察组在常规健康教育的基础上实施团体心理干预，干预内容主要参照清华大学樊富珉教授著作《结构化团体辅导与咨询应用实例》[8]，根据团体心理干预的规则，制订晚期癌症患者主要照顾者团体心理干预方案，主要使用技术有倾听、共情、支持疗法、音乐疗法、正念认知疗法、运动疗法和心理教育等。本研究干预时间为6周，每周1次，每次持续时间为90～120 min。具体干预方案见表2。

表2 观察组团体心理干预方案

1.3 评价指标

（1）一般资料：问卷内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度和经济状况等。问卷在患者入院后由专人发放，说明研究目的并指导照顾者填写完成。本研究共发放调查问卷62份，回收问卷62份，有效回收率为100%。

（2）社会支持：采用肖水源编制的社会支持量表（SSRS）[9]，该量表共10个条目，总条目之和为社会支持总分，3个维度即客观支持、主观支持、对社会支持利用度。其中第1～4，8～10条目，各选项分别计分1～4分；第5条目，共有5个小条目，各小条目分别可计1～4分，该条目最高可计20分；第6、7条目，各条目可计0～9分，两个条目最高可计18分；量表最高可计66分。该量表已在国内广泛使用，具有较好的信效度。

（3）希望水平：采用赵海平等翻译的Herth希望指数量表（HHI）[10]，该量表共12个条目，3个维度。采用Likert 4级评分法，每个条目1～4分，总分12～48分，12～23分为低希望水平，24～35分为中等希望水平，36～48分为高等希望水平。该量表重测信度为0.92，Cronbach’sα系数为0.85[11]。

（4）心理状态：采用Zung编制的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价主要照顾者焦虑、抑郁情绪[12-13]。SAS共20个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目的得分相加得粗分×1.25，取整数部分，得到标准分。按照中国常模标准，SAS得分>50分判定为有焦虑症状。SDS共20个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目的得分的相加得粗分×1.25，取整数部分，得到标准分。按照中国常模标准，SDS得分>53分判定为有焦虑症状。该量表已普遍适用，具有很好的信效度。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。 计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验 。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者的主要照顾者社会支持量表评分比较

干预前，观察组和对照组社会支持评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组社会支持评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表3 干预前后两组照顾者社会支持评分的比较（分）

2.2 干预前后两组患者主要照顾者Herth希望指数评分比较

干预前，两组Herth希望指数评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；实施团体心理干预活动后，观察组Herth希望指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 干预前后两组照顾者Herth希望指数评分的比较（分）

2.3 干预前后两组患者主要照顾者焦虑及抑郁评分的比较

干预前，两组焦虑及抑郁评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 干预前后两组照顾者焦虑及抑郁评分的比较（分）

3 讨论

随着疾病的进展，恶性肿瘤患者会出现不同程度的负面情绪，如恐惧、焦虑和抑郁等[14-15]。晚期恶性肿瘤患者实施治疗的根本目的不再是延长生命，而是使生命保持尽可能的舒适和有意义，以追求生命的广度和深度，使患者和家属获得最好的生活质量[16]。患者的生活质量与照顾者的照顾负担成正比[17]，主要照顾者作为晚期恶性肿瘤患者的主要家庭支持系统，临床医护人员不应局限于患者的医治与护理，而应更多关注照顾者的心理健康，促进家庭功能成功适应，从而提高家庭支持程度，提高患者的生活质量。

由于恶性肿瘤患者客观上的难以治愈和死亡的不可避免，患者的主要照顾者与患者一样被负面情绪所困扰，但却很少被关注和支持。团体心理干预具有目的明确、同质化、节省人力等优势，被广泛应用于临床和研究中，具有良好的社会效益。团体心理干预前，本研究团队收集了两组主要照顾者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业等一般资料，两组间差异无统计学意义。在辅导小组的合作下，本研究构建了一个相互支持、接纳、分享和宣泄的团体，组员在团体活动中，增加了团队合作的机会，培养组员彼此之间的合作与沟通。结果显示：团体心理干预后，观察组社会支持、Herth希望指数评分高于对照组，团体心理干预有助于提高照顾者的社会支持水平和希望指数。希望是个人在受外界刺激时一种内心潜在的正向期待和渴望，良好的社会支持和积极的应对方式有助于个体发现自身的问题，并寻求有效的解决方法，解决问题的成就感有助于增强自我的信心[18]。本研究结果提示通过团体心理干预有助于帮助照顾者相互分享和支持，建立正确的认知，化解疑惑，通过专业的心理指导，提高社会支持水平，进而帮助照顾者解决问题，树立信心和提升生活的希望。

在团体心理干预中，辅导者引导组员实施简单有效的放松训练，帮助组员纠正不良的负面情绪，减少组员的焦虑、抑郁情绪。干预后，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，分析原因在于，团体心理干预通过与照顾者的有效沟通，以及照顾者直接相互分享、支持，帮助照顾者将自己内心真实的情感状态表达出来，进而早期发现、早期解决问题，及时纠正错误认知，使照顾者正确了解疾病相关治疗及预后，能够有效改善并减轻照顾者的焦虑、抑郁情绪。这也与Northouse等[19]研究一致。辅导者在团体心理干预中，实施患者与照顾者角色转变，采用预期性哀悼来使照顾者切身体会患者的心境和身体状态，教会照顾者勇敢面对现实，增加照顾者积极面对生活的态度和信念[20]。 总之，对于晚期癌症患者主要照顾者实施团体心理干预，可缓解照顾者的焦虑、抑郁不良情绪，提高社会支持和希望水平。本研究作为一个单中心研究，存在一定的偏倚，仍需多中心、大样本的研究进一步证实。目前，随着医疗科技的进步，生物-心理-医学模式正逐步实施和推进，达到身心健康的目的。患者的健康与家庭密切相关，家庭支持系统必是不可忽视的一部分，探索积极有效的家庭支持系统，可能成为医护治疗领域的一个新趋势。