原发性化脓性脑室炎2例临床分析

伍海宁 黄俊颖 吴玮琦 吴博文 洪姗燕 杨滢霞 王凌星

化脓性脑室炎又称为脑室积脓、脑室内脓肿或室管膜炎，是指发生在脑室系统及其周围的炎症，以脑室内脑脊液化脓性改变为特征，常继发于脑膜炎、脑脓肿、脑室外引流或脑室内手术等。原发性化脓性脑室炎的病例报告较少，尤其是在成人。现本文报告2例成人原发性化脓性脑室炎患者的临床资料，以期为临床医师更好诊治本病提供参考。

1 临床资料

1.1 病例1患者女，60岁，因“发现精神行为异常10 d”就诊我院。家属代诉10 d前无明显诱因突发精神行为异常，表现为自言自语、烦躁不安，无法沟通，伴发热，无头痛、恶心、呕吐，无肢体无力，无不省人事、肢体抽搐，无咳嗽、咳痰等不适，于我院急诊就诊。就诊期间出现四肢抽搐、双眼上翻，发作频繁、间歇期仍神志不清，予“地西泮”镇静后症状改善，但意识未恢复。既往史，肾结石体外碎石术后、高血压、糖尿病史。入院查体：体温36.3℃，脉搏62次∕min，呼吸 18次∕min，血压121 mmHg∕65 mmHg，浅昏迷，心肺腹查体未见明显异常。双瞳孔直径2 mm，对光反应灵敏，疼痛刺激四肢见活动，双侧Babinski征可疑阳性，颈抵抗，Kernig征阴性，余神经系统查体欠配合。入院后考虑“颅内感染”，予“头孢曲松”抗感染、“更昔洛韦”抗病毒，辅以抗癫痫、脱水降颅压、对症支持等治疗。入院后查血常规示白细胞计数 25.37×109∕L（3.5×109∕L～9.5×109∕L），中性 粒 细胞 91.3%（40%～75%）；糖化血红蛋白9.2%（3.9%～6.3%）；急诊生化：葡萄糖 26.76 mmol∕L（3.80～6.30 mmol∕L）；血酮体、降钙素原未见异常。入院第2天完善腰穿及脑脊液检查（见表1）；头颅MRI（图A～C）见液体衰减翻转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR）和弥散加权成像（diffusionweighted imaging,DWI）序列显示双侧脑室后角高信号（图AB），T1增强扫描可见室管膜强化（图C）。腹部彩超提示右肾结石并轻度积水，余未见异常。心脏彩超及胸部CT未见异常。入院第3天患者仍反复发热、意识障碍，予改用“美罗培南（2.0 g静脉滴注每8 h 1次）”加强抗感染。入院第10天，患者神志转清，能回答简单问题，予复查腰穿及脑脊液检查（见表1），血培养、尿培养结果回报均阴性。入院第25天，复查头颅MRI见双侧脑室内积脓较前改善（图D～F）。入院第8周，复查头颅MRI见异常信号几乎消失（图G～I），再次复查腰穿及脑脊液检查（见表1）见脑脊液压力正常，细胞数及脑脊液蛋白较前明显降低。患者症状改善，病情稳定好转，出院后继续口服抗感染治疗。

表1 病例1脑脊液检查结果

1.2 病例2患者男，58岁，因“尿频、尿痛伴发热、头痛3 d”就诊我院泌尿外科。既往糖尿病病史；3个月前于外院确诊右下肺癌，并规范化疗。此次入院诊断考虑“泌尿系感染”，予以抗感染治疗后尿路刺激症状明显改善，复查尿常规及培养均阴性。但患者仍有发热、头痛，伴颈部僵硬。体格检查：体温38℃，脉搏123次∕min，呼吸20次∕min，血压136 mmHg∕73 mmHg，神清，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：神清，脑神经（-），四肢肌力、肌张力正常，共济检查、感觉系统无异常，双侧腱反射对称，左侧Hoffmann征阳性，双侧掌颌反射阳性，左侧Babinski征阳性，颈部抵抗，颌胸距4指，Kernig征阳性。经会诊后考虑“颅内感染”，转入我科，治疗上予“美罗培南（2.0 g静脉滴注每8 h 1次）”经验性抗感染治疗，辅以补液、对症支持等处理。转入第2天，行腰穿及脑脊液检查（见表2），完善头颅MRI见FLAIR和DWI序列显示双侧脑室后角高信号（图J、K）。转入第4天，患者仍反复高热，予加用“万古霉素（1.0 g静脉滴注每12 h 1次）”覆盖革兰氏阳性菌。此后患者热峰下降，头痛好转。转入第11天，复查腰穿及脑脊液检查（见表2）见细胞数较前升高，脑脊液培养结果回报克氏葡萄球菌生长，继续予“万古霉素”抗感染治疗。转入第16天，复查头颅MRI双侧脑室后角异常信号消失（图M～O）。转入第23天，复查腰穿及脑脊液检查（表2）细胞数及脑脊液蛋白均较前降低。患者无诉不适，病情好转出院。

表2 病例2脑脊液检查结果

2 讨论

本文2例患者无外伤、脑脓肿或神经外科手术继发的脑室炎，故诊为原发性化脓性脑室炎。文献报道大多数原发性化脓性脑室炎发生在新生儿和儿童，国内外只有11例成人病例被记录在案[1-6]。

化脓性脑室炎的临床表现常为非特异性，包括头痛、发热、癫痫发作、局灶性神经功能障碍等，常被误诊为脑膜炎或脑炎。化脓性脑室炎通常缺乏脑膜刺激。GRONTHOUD等[1]描述的6例原发性化脓性脑室炎中只有1例出现颈抵抗；其他文献报告了类似的发现[3-4,6]。本文2例患者均表现出明显的脑膜刺激，因此早期及时予抗感染治疗并进行腰椎穿刺，而对于无脑膜刺激的患者，抗生素的使用可能会延迟。此外，化脓性脑室炎虽然也属于细菌性感染，但脑脊液改变常不典型，其脑脊液细胞数升高经常不如化脓性脑膜炎。本文2个病例记录到脑脊液细胞数最高分别为292×106∕L和105×106∕L，这与MRI表现的炎症严重性不符。在化脓性脑室炎的病例中，脑室是感染的主要部位，这已在动物模型中得到证实[7]，但脑脊液分析的结果有时可能无法准确揭示脑室感染的严重程度，故应重视MRI的变化。

MRI在化脓性脑室炎的诊断中起着重要作用。脑室内脓液积聚导致MRI异常信号，主要表现为脓液在T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，FLAIR呈高信号。脓液的部分区域在DWI上多数呈高信号，少数为等信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）呈低或等信号，提示脓液中存在部分导致水分子扩散受限的成分。94%的化脓性脑室炎病例在MRI中显示脑室积脓[8]，这被认为是化脓性脑室炎最具特征性的表现。DWI是诊断化脓性脑室炎最敏感的方法[9]。本文2例患者MRI表现均明显具有化脓性脑室炎的特征，因此可以正确诊断。脑室炎的其他特异性MRI表现是脑积水和脑室周围高信号，这在我们的患者中并不明显。

化脓性脑室炎可致脑积水甚至死亡。一旦确诊，应尽早开始使用敏感抗生素、手术或两者结合。然而，化脓性脑室炎的抗生素治疗尚无明确指南。在细菌性脑膜炎的病例中，头孢曲松通常是经验性抗生素的首选；但它在严重化脓性脑室炎病例中可能不够有效，因此，多次病原学检查及药敏试验尤为重要。关于抗生素疗程，有文献报道建议持续6～12周[9]，与脑脓肿的抗生素疗程相似。当药物临床反应不理想时，应考虑手术治疗。

化脓性脑室炎主要影响免疫功能低下的人群[10]，这与本文发现相符。本文2例患者均患糖尿病，且其中1例患有肾结石并积水，另1例则是明确的尿路感染。据报告，尿路感染是脑膜炎的一个原因[11-12]。

综上，本文报告2例原发性化脓性脑室炎，具有典型的MRI表现，经治疗后恢复良好。虽然感染源尚不明确，但未控制的糖尿病可能是一个易感因素，尿路可能是细菌的潜在来源。早期识别其特征性的影像学表现并及早治疗，对于改善患者预后非常关键。