严重精神障碍患者连续化“专全结合”管理模式效果评价☆

张佩佩 张宝霞

2004年“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”（简称“686”项目）启动[1]，天津市2005年试点开展该项目，2008年在全市推广并一直持续至今，已形成由疾病控制中心、精神卫生专科医院、社区卫生服务中心组成的严重精神障碍三级防治工作网络[2-4]。分级诊疗的实践和相关研究发现，医院与社区之间医疗质量的明显差异是影响分级诊疗联动机制真正形成的重要障碍[5]。天津市各区严重精神障碍社区随访管理均为“专全结合”模式，即精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶制度、双向转诊制度，精神科医师与基层精神疾病防治人员建立点对点技术指导。针对其他病种的研究发现，在“专全结合”模式的疾病分级管理基础上，进行医院、社区医疗质量的同质化管理，对病情控制及患者满意度提升具有积极的意义[6-8]。因此，本研究拟对比观察分级诊疗连续化和非连续化“专全结合”管理对严重精神障碍患者社区规范管理、规律服药、病情稳定、发生危险行为情况的影响，探讨严重精神障碍分级诊疗医疗质量连续化“专全结合”管理模式的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采用回顾性分析的方法，研究数据来源于天津市精神卫生信息系统。基层医疗卫生机构和精神卫生医疗机构根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》在信息系统中上报患者在社区管理和诊疗中的一般信息和随访信息[9]。选取信息系统中2018-2020年由基层医疗卫生机构建档的社区在管严重精神障碍患者。纳入标准：①汉族；②近期在社区居住时间≥6个月；③由天津市精神卫生中心明确诊断，符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种疾病之一诊断标准[10]；④患者或其监护人知情同意基础上，接受社区随访管理；⑤2020年至少有1条完整随访信息。排除标准：资料不全患者。共计纳入患者4949例。将患者分为由天津市精神卫生中心负责指导的连续化“专全结合”管理模式组（试点组），共计1435例，以及由其他精神卫生医疗机构负责指导的非连续化“专全结合”管理模式组（非试点组），共计3514例。所有患者或其监护人签署知情同意书。

1.2 “专全结合”管理模式

1.2.1 “专全结合”管理的含义 ①辖区精神卫生中心负责组织精神科医生赴基层医疗卫生机构进行严重精神障碍管理治疗工作指导。精神科医生要熟悉所负责基层医疗卫生机构管理的全部患者情况，协助基层精神疾病防治工作人员每年开展至少2次随访工作，每年对纳入管理服药患者进行至少2次复诊。②精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶、双向转诊制度，精神科医生与基层精神疾病防治人员建立点对点技术指导。精神卫生医疗机构每季度对帮扶基层医疗卫生机构开展技术指导和培训，精神科医生每季度与对口帮扶地区的精神疾病防治人员召开座谈会，由精神疾病防治人员介绍随访患者情况，精神科医生给予指导，在社区关爱帮扶小组陪同下共同面访高风险患者。建立双向转诊制度，精神疾病防治人员和精神科医生填写转诊单进行患者转诊工作，精神卫生医疗机构要优先收治基层转诊来的患者。

1.2.2 连续化与非连续化“专全结合”管理的区别 连续化“专全结合”管理是指由患者确诊所在精神卫生医疗机构负责指导、帮扶基层医疗机构开展患者随访工作，并与其建立双向转诊制度。非连续化“专全结合”管理则是指由非确诊所在精神卫生医疗机构负责相关工作。

1.3 管理效果评估指标本研究评估指标包括规范管理、规律服药、病情稳定、发生危险行为情况。①规范管理是指2020年患者每季度均接受一次社区随访服务。②规律服药是指2020年患者每次随访记录均显示遵医嘱规律服药，没有出现过间断服药情况。③病情稳定是指2020年社区每次随访时，患者危险性评估均为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。其中患者危险性评估指基层精神疾病防治人员按照国家《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，在社区随访时对患者进行危险性评估（包括0～5级）[9]。精神症状指幻觉、交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲观厌世、无故外走、自语自笑、孤僻懒散等。自知力评估由经专业培训的精神疾病防治人员与患者交谈问诊完成，根据患者对疾病的认识及服药情况作判断[11]。④发生危险行为是指2020年患者任何一次随访记录中出现过危险行为，包括轻度滋事、肇事、肇祸、自伤、自杀未遂及其他危害行为。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学分析。采用χ2检验比较两组患者性别、家族史、文化程度、婚姻状况、经济状况等分布差异。采用χ2检验、logistic回归分析两组患者规范管理、规律服药、病情稳定、发生危险行为情况的差异。多因素logistic回归分析依据有向无环图（directed acyclic graph，DAG）理论筛选自变量[12]，将组别、性别、年龄、精神疾病家族史、文化程度、婚姻状况、经济状况、就业情况、疾病诊断等因素设为自变量，分别将规范管理情况、规律服药情况、病情稳定情况、发生危险行为情况（0=否，1=是）作为因变量进行分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料试点组与非试点组患者年龄（χ2=17.48，P＜0.01）、精神疾病家族史（χ2=5.48，P=0.02）、文化程度（χ2=365.13，P＜0.01）、婚姻状况（χ2=6.39，P=0.04）、经济状况（χ2=27.77，P＜0.01）、就业情况（χ2=766.35，P＜0.01）、疾病诊断（χ2=307.19，P＜0.01）、既往危险行为（χ2=22.13，P＜0.01）、是否曾住院（χ2=310.14，P＜0.01）、是否已进行抗精神病药物治疗（χ2=238.24，P＜0.01）差异有统计学意义，性别差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 管理效果评估指标单因素分析试点组患者规范管理（χ2=7.45，P＜0.01）、病情稳定（χ2=33.92，P＜0.01）比例高于非试点组，两组患者规律服药、发生危险行为情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者规范管理、规律服药、病情稳定、发生危险行为情况

2.3 管理效果评估指标多因素分析将一般资料作为混杂因素控制，多因素logistic回归分析显示：试点组与非试点组规范管理（P=0.02）、规律服药（P＜0.01）情况差异有统计学意义，试点组患者规范管理率高于非试点组（OR=2.08,95%CI:1.11～3.92），试点组规律服药率高于非试点组（OR=1.56,95%CI:1.23～1.99）；两组患者病情稳定情况（OR=1.05,95%CI:0.83～1.33）、发生危险行为情况（OR=0.78,95%CI:0.25～2.41）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

精神卫生领域由于人力资源严重不足，严重精神障碍患者“专全结合”管理模式逐渐建立，该模式实现精神卫生专业人员作为培训者及督导者，将直接提供随访服务的任务转交给了社区医疗卫生服务机构医务人员[13]。本研究将“专全结合”管理模式进一步细分为连续化和非连续化管理，发现连续化“专全结合”管理更有利于提高社区严重精神障碍患者的规范管理率及规律服药率，明确了连续化“专全结合”管理模式的优势。

既往研究表明医患间良好的治疗关系是提高患者依从性的有力保障[10,14]。本研究试点组是由确诊医院精神科医生连续化指导基层精神疾病防治医生开展患者出院后随访工作，这可使精神疾病防治医生充分了解患者病情及家庭情况，更容易与患者及家属建立良好关系，从而比非试点组更有利于提高患者服药依从性。屈金莲等[15]研究表明，医生在患者住院期间对其进行健康教育与服药训练，在患者出院后提供延续性指导，可有效提高出院后精神分裂症患者的服药依从性，也说明了医生延续性指导的重要性。在某种意义上本研究结果与之一致，不同的是上述研究是由精神科医生直接提供延续性指导，而本研究是由精神科医生指导基层精神疾病防治医生提供延续性随访。

本研究还发现，试点组虽然可以提高患者服药依从性，但并不能提高患者病情稳定率和降低患者发生危险行为的可能性。这与既往研究结果[11,16-18]不一致，可能的原因是本研究观察时限较短，短期内试点组的长期优势尚不能完全显现，尤其是短期内试点组和非试点组患者危险行为发生率非常低（分别为0.35%和0.46%），可能影响了研究结果。

综上所述，连续化“专全结合”管理模式可有效提高社区严重精神障碍患者规范管理率及规律服药率，对地区的稳定发展有促进作用，故有条件的地区可考虑在服药依从性差、规范管理率低的社区推广开展。本研究存在不足：多因素分析缺少纳入社会支持、病情等方面因素，结果可能与实际情况有一定差异；研究对象纳入标准要求是在管患者，由于未纳入患者可能是管理效果较差的，所以效果评估指标可能被高估；连续化和非连续化“专全结合”分组缺少考虑负责指导基层的精神卫生医疗机构的级别和类型，可能影响研究结果；观察时限较短，试点组的长期优势可能尚未显现；未采用盲法，效果评估可能存在偏倚。下一步可考虑更科学地划分连续化和非连续化“专全结合”组别，纳入更多的相关因素进行分析，进一步探讨连续化“专全结合”管理模式的长期优势。