腹型过敏性紫癜患儿幽门螺杆菌感染与消化道出血的关系及相关因素探讨

孙文，黄雅玲，高健

过敏性紫癜是(henoch-schonlein purpura,HSP)儿童常见的一类系统性血管炎性疾病。HSP常见的临床分型包括皮肤型、腹型、关节型、肾型及混合型，分别可出现皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾脏损害等临床表现[1-2]。腹型HSP并不少见，早期缺乏特异性临床表现、容易漏诊或误诊，随着病情发展会出现呕吐、恶心及消化道出血。消化道出血反复发作直接威胁患儿生命安全、影响短期预后，严重者会出现胃肠穿孔、坏死，导致出血性休克[3-4]。目前，腹型HSP患儿发生消化道出血的相关机制及影响因素尚不十分明确。

近些年多项自身免疫性疾病相关的研究证实幽门螺杆菌(Hel;cobacterpylori,H.pylori)与儿童时期自身免疫应答紊乱有关，也有研究证实H.pylori感染与腹型HSP患儿胃黏膜损害加剧有关[5]，但H.pylori感染与腹型HSP患儿发生消化道出血的关系尚不清楚。因此，本文将以H.pylori感染为切入点，研究腹型HSP患儿发生消化道出血的相关因素，同时也初步探究H.pylori感染腹型HSP患儿发生消化道出血中的可能作用机制，以期为腹型HSP患儿消化道出血的预防、治疗和改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月至2020年3月辽宁省健康产业集团阜新矿总医院儿科收治的232例腹型HSP患儿作为研究对象。纳入标准：①符合指南中腹型HSP的诊断标准[6]；②年龄2～14岁；③首次确诊。排除标准：①合并其他自身免疫性疾病；②合并先天性遗传病；③近期服用抗生素、微生态制剂等药物治疗者；④依从性差及无法配合完成研究者。所有腹型HSP患儿根据是否存在消化道出血分为消化道出血组(n=104)和非消化道出血组(n=128)。本研究取得医院伦理委员会批准，获得家长知情同意。消化道出血组中男51例，女53例，年龄2～14岁，平均(8.02±1.72)岁；非消化道出血组中男60例，女68例，年龄2～13岁，平均(8.13±1.52)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1H.pylori检测及分型 留取2组受试儿童的外周静脉血3 mL，静置30 min后3 000转/min离心20 min，取上层血清30 μL并采用深圳伯劳特生物制品有限公司生产的H.pylori抗体分型试剂盒进行检测，加入抗体室温孵育30 min，充分洗涤后加入底物静置5 min显色。结果判断：116 KD区带阳性为细胞毒素相关基因A蛋白(CagA)、91 KD与95 KD区带为空泡毒素A(VacA)、66 KD区带为尿素酶B(UreB)、30 KD区带为尿素酶A(UreA)。Ⅰ型H.pylori感染为CagA、VacA阳性；Ⅱ型H.pylori感染为CagA、VacA阴性，UreA和UreB至少一项阳性；中间型HP感染为CagA、VacA其中任意一项为阳性；HP阴性为CagA、VacA、UreA和UreB均为阴性。

1.2.2 粪便中肠道菌群的检测 留取两组受试儿童的粪便样本，用无菌棉签剥开粪便表层，避免有杂物、尿液混入，棉签挑取约1 g粪便置入无菌冻存管中-70 ℃保存待测。取70 mg冷冻样本粪便采用QIAamp DNA Stool试剂盒(QIAGEN公司)试剂盒提取样本总DNA，并行16S rDNA高通量测序，由北京安诺优达基因科技有限公司完成。检测结果以2 μL DNA中细菌量×357.14作为每克粪便样本中细菌含量。

1.2.3 血清中炎症细胞因子水平的检测 另取两组受试儿童的血清样本，采用上海生工生物工程有限公司生产的酶联免疫吸附法试剂盒检测血清白介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、细胞间黏附分子1(ICAM1)、血管细胞黏附分子1(VCAM1)水平。

1.2.4 免疫功能测定 留取两组受试儿童空腹静脉血1 mL，采用FCM流式细胞仪(美国贝克曼公司)测定T淋巴细胞各亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组HP感染情况及分型比较

消化道出血组、非消化道出血组中H.pylori感染例数分别为36例、37例，差异无统计学意义(P>0.05)。消化道出血组中Ⅰ型、Ⅱ型及中间型H.pylori感染例数分别为29例、4例和3例，非消化道出血组中Ⅰ型、Ⅱ型及中间型H.pylori感染例数分别为22例、8例、7例。经卡方检验，消化道出血组Ⅰ型HP感染率高于非消化道出血组(P<0.05)，Ⅱ型HP感染率、中间型HP感染率与非消化道出血组比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组组肠道菌群比较

消化道出血组的乳酸杆菌、双歧杆菌数量及外周血CD4+、CD4+/CD8+水平低于非消化道出血组(P<0.05)，血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于非消化道出血组(P<0.05)，大肠杆菌数量、血清ICAM-1及VCAM1水平、外周血CD3+及CD8+水平与非消化道出血组比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 HSP患儿消化道出血的单因素分析

表2 腹型HSP患儿发生消化道出血的多因素Logistic回归分析

2.3 腹型HSP患儿发生消化道出血的影响因素分析

以腹型HSP患儿是否发生消化道出血为因变量，以2.1中有统计学差异的指标作为自变量，在Logistic回归模型中进行分析，结果显示：双歧杆菌数量、血清TNF-α水平、CD4+/CD8+水平、Ⅰ型H.pylori感染是腹型HSP患儿发生消化道出血的影响因素(P均<0.05)。

2.4 消化道出血组HSP患儿Ⅰ型H.pylori感染与肠道菌群、血清细胞因子、外周血T细胞亚群的相关性

消化道出血组HSP患儿Ⅰ型H.pylori感染与双歧杆菌数量及CD4+、CD4+/ CD8+水平呈负相关，相关系数分别为-0.351、-0.449、-0.417；与血清TNF-α水平呈正相关，相关系数分别为0.349(P<0.05)。

3 讨论

HSP是一种累积全身多个系统的血管炎性疾病，在3～10岁儿童中最为常见，对于皮肤、肾脏、关节和胃肠道都有影响。腹型HSP的主要临床表现为消化道症状，但早期症状不典型、容易误诊或漏诊，随着疾病进展约18%～50%的患儿出现消化道出血。HSP相关的病理学研究显示[7-8]，HSP的病理改变累及小血管并造成小动脉内微血栓形成，伴有大量炎症细胞的浸润，上述病变累积胃黏膜时造成黏膜损伤、发生腹型HSP，病情严重者发生消化道出血[9-10]。腹型HSP的影响因素众多、发病机制复杂，至今尚不十分明确。

病原菌感染与多种自身免疫性疾病的发病有关，H.pylori、链球菌感染可能通过引起免疫应答紊乱、炎症细胞因子异常释放等方式造成参与自身免疫性疾病的发生发展[11-13]。其中H.pylori感染不仅会引起免疫应答紊乱，还会造成胃黏膜损伤、与胃溃疡及消化道出血的发生有关[5，14-15]。已有研究报道，H.pylori感染与腹型HSP的发生及胃黏膜损伤的加重有关[5]。但目前H.pylori感染与腹型HSP患儿消化道出血的关系尚不清楚。

本研究对发生或未发生消化道出血的腹型HSP患儿H.pylori感染率的差异进行了比较，但未在两组间发现H.pylori感染率的显著性差异。H.pylori菌株有不同分型，其中Ⅰ型H.pylori产生VacA和CagA、具有较强的毒力，Ⅱ型H.pylori不产生VacA和CagA、毒力较小，中间型H.pylori的毒力介于Ⅰ型与Ⅱ型之间。本研究进一步对发生或未发生消化道出血的腹型HSP患儿不同H.pylori分型的感染情况进行了比较，与未发生消化道出血的腹型HSP患儿比较，发生消化道出血的患儿Ⅰ型H.pylori感染率明显增加，另外两种类型H.pylori感染率无差异，提示Ⅰ型H.pylori感染可能与未发生消化道出血的腹型HSP患儿消化道出血的发生有关。

H.pylori感染在HSP发病及消化道出血中的作用复杂，可能与影响肠道菌群、激活炎症反应、引起免疫应答紊乱有关[16-17]。本研究首先分析了肠道菌群、炎症反应、免疫应答在腹型HSP发病及伴发消化道出血中的作用。在发生或未发生消化道出血的腹型HSP患儿中，发生消化道出血的腹型HSP患儿上述指标的变化较未发生消化道出血的患儿更为明显，提示肠道菌群异常、炎症反应激活、免疫应答紊乱与腹型HSP患儿消化道出血的发生有关。

为了深入认识腹型HSP患儿发生消化道出血的影响因素，本研究在发生或未发生消化道出血的腹型HSP患儿比较的基础上进行了Logistic回归分析，结果显示：Ⅰ型H.pylori感染、双歧杆菌数量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平是腹型HSP患儿发生消化道出血的影响因素。结合各项指标的生物学意义进行分析，Ⅰ型H.pylori感染既能引起炎症反应和免疫应答异常、又能直接损害胃黏膜，进而造成黏膜损害、导致出血；肠道内益生菌乳酸杆菌及双歧杆菌的减少会影响肠黏膜屏障功能、进而参与炎症反应的激活，TNF-α两种细胞因子直接参与炎症反应的调控、促进炎症细胞向血管黏附并造成血管炎症。同时，本研究还通过相关性分析证实发生消化道出血的腹型HSP患儿体内Ⅰ型H.pylori感染与其他几项消化道出血影响因素双歧杆菌数量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平均具有相关性，提示Ⅰ型H.pylori感染可能通过影响肠道菌群、激活炎症反应、引起免疫应答紊乱的方式参与腹型HSP患儿消化道出血的发生。

综上所述， 腹型HSP的发生与H.pylori感染有关，其中Ⅰ型H.pylori感染与腹型HSP患儿发生消化道出血有关，与消化道出血相关的影响因素还包括双歧杆菌数量、血清TNF-α水平、外周血CD4+及CD4+/CD8+水平。在腹型HSP患儿发生消化道出血的过程中，Ⅰ型H.pylori感染可能通过影响肠道菌群、激活炎症反应、引起免疫应答紊乱的方式参与腹型HSP患儿消化道出血的发生。