集采背景下公立医院与连锁药店药品供应情况的实证分析——以他汀类为例

黄 亮 胡冰川

2020年底，国家医保局发文，“从门诊慢特病开始”，“探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通”[1]，即所谓“处方外流”。而“处方外流”的成功实现，离不开社会药店与公立医院在“品种供应”和“销售价格”两方面实现无缝连接。

在“4+7”带量采购的时代背景下，质优价廉的中选品种纷纷进入公立医院的药品目录，但现时民营医院和社会药店暂未纳入该执行范围[2]，因此考察中选的品种能否顺利进入社会连锁药店，供应价格是否按照统一中选价格进行销售，是推动医疗机构外购处方与零售药店互联互通的重要一步。鉴于此，本文拟从目录供应和价格水平两个方面，对公立医院和连锁药店的药品供应情况进行实证分析，以求能为推动“处方外流”的有效实现提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 目标药品选择

鉴于第4批招标结果刚落地，但暂未执行采购，本研究的药品目录限定为前3批带量采购药品目录范围内，包括高血压、糖尿病、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病和肿瘤用药等。由于“处方外流”的试点工作从门诊慢特病开始，而他汀类是高血压、糖尿病、高血脂和冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种慢性病的共性常用药[3]。因此，本研究选择更具代表性且已纳入“4+7”集中采购的他汀类药物作为研究目标药品，具体包括阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀4个品种。

1.2 研究样本选择

广东省各大公立医院的药品采购均在广东省药品交易平台（http://yp.gdyjs.cn:9020/login.do）或全药网（https://www.quanyaowang.com/）等平台进行，价格数据具有均一性；而连锁药店则选择经营规模较大、门店数量较多的海王星辰药店和大参林药店作为研究样本。

1.3 判断依据

国家药品监督管理局制定的《关于发布仿制药参比制剂目录的通告》，作为判断是否为原研产品的依据。一致性评价信息的查询，则以一致性评价的化学药品目录集（http://list.cde.org.cn/index/lists）为准。

1.4 研究方法

按照《关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知》要求[4]，公立医疗机构要“配备和合理使用中选药品，切实保证用量”，因此公立医院配备目录以“4+7”带量采购中选目录为准。对于连锁药店的目录配备情况，从原研药、中选药、通过一致性评价的非中选药和未通过一致性评价的非中选药等4类进行数据统计和分析。公立医院药品的采购价格均以广东省药品交易中心和全药网平台发布数据为准，连锁药店的药品价格则以样本药店在美团等网络平台销售价格为准。

2 结果

2.1 药品配备情况

从研究样本药店来看，他汀类4个品种均配齐，不仅有原研药和“4+7”中选品种，还有若干未中选厂家。4个他汀类合计有28个产品，剔除4个原研药，仅有7个为“通过一致性评价”的产品。在社会药店仿制药的平均价格是原研药的64.5%，但亦有部分仿制药的销售价格高于原研药，最高的甚至比原研药贵15.1%。见表1。

表1 样本药店的他汀类供应情况

2.2 药品供应价格对照

从原研药看，社会药房的原研药较公立医院略贵，价格比为1.03～1.72，平均比值为1.30；从中选药看，社会药房的中选药价格明显高于公立医院，价格比为3.52～21.62，平均比值为14.05。见表2。

表2 社会药店与公立医院横向比较

3 讨论

他汀类属于一线降血脂药，本研究4个品种均为临床常用药物。从研究样本药店来看，均配齐上述4个品种，不仅有原研药和“4+7”中选品种，还有若干未中选厂家，这显示了社会连锁药店在他汀类配备方面有较为突出的品种优势。从质量评价层面分析，一致性评价是指国家将仿制药与原研药进行质量与疗效的比较，让仿制药质量、疗效与原研药达成一致，在临床使用中可以相互替代[5]。换而言之，通过一致性评价是考量药品质量和疗效的重要指标。本调查结果显示，4个他汀类合计有28个产品，剔除4个原研药，仅有7个为通过一致性评价的产品。这可能源于通过一致性评价品种仍仅占少数，以辛伐他汀为例，国家药品监督管理局官方数据显示，国产药品有172个批号、进口药品有17个批号，合计189个批号，剔除原研或参照试剂的9个批号，仍有180个批号，但通过一致性评价的批号仅有12个批号，占比6.67%（12/180）。随着一致性评价的观念日益深入人心，相信消费者对此将愈发重视，进而倒逼生产厂家和社会药店做出相应调整。从销售价格层面看，原研药生产成本高，价格昂贵，通过仿制药对原研药的临床替代，是有效缓解医保基金支出增长压力并降低百姓用药负担的方法之一[6]，因此从理论上讲，与原研药相比，仿制药应该有一定的价格优势。本调查结果显示，在社会药店仿制药的平均价格是原研药的64.5%，但亦有部分仿制药的销售价格高于原研药，最高的甚至比原研药贵15.1%。部分通过一致性评价仿制药的并未显示出特别高的销售价格，以辛伐他汀为例，通过一致性评价的京必舒新和山德士品种均能以最低价供应。此外，通过一致性评价的花费不少，平均费用约为760万元/个品种，而且通过率并不高，截至2019年8月底，我国共有1 275个品种申报了一致性评价，有315个药品通过一致性评价[7]。“高准入、高准出”的评价体系，也较好地解释了当前为何通过一致性评价的品种较少的原因，而这相信也符合提高仿制药质量、保障患者用药权益的制度原意。

公立医院与社会药店“药品目录”和“供应价格”的无缝衔接，是有效实现处方外流的基础条件。由于原研药上市时间长，临床循证证据较多，患者用药习惯容易固化，其在各大医院的市场占有率较高[7]，而中选药，由于带量采购任务，各公立医院有完成采购量任务的考核要求，因此本调查围绕“原研药”和“中选药”进行横向对照。

从原研药看，社会药房的原研药较公立医院略贵，价格比为1.03～1.72，平均比值为1.30。其原因之一是现时公立医院药品的“零差率”销售政策的实施，相比之下，社会药店的刚性开支项目较多，包括人员、场地和税费等。随着“4+7”集采政策的深入推进，公立医院中选品种的任务完成情况将被纳入绩效考核体系，非中选品种的医保支付比例也将逐步调低[8]，非中选原研药的院内份额预计将持续受压，非中选的原研药厂家预计将推广重点转移在院外市场，比如社会药店。从中选药看，社会药房的中选药价格明显高于公立医院，价格比为3.52～21.62，平均比值为14.05。其原因可能包括：公立医院是硬性纳入参加带量采购，价格是按照统一中标价格，而社会药店暂未被强制要求，价格仍实施市场调节价；中标品种供应能力受限，可能影响到社会药店的有效供应。因此，从上述4个他汀类看，相比公立医院，社会药店的价格优势并不明显，而且随着4+7政策的推广实施，中选品种在公立医院的供应更形成“价格洼地”，一方面可能进一步挤压社会药店的营业额和利润，影响社会药店的销售积极性，另一方面也不利于“处方外流”制度的推广实施，原本外流的处方甚至有可能倒流回医院。

公立医疗机构，是凭高超的医术和优质的医疗服务来充分体现其社会价值，而药品更多只是临床诊疗的基本工具，不应成为主要的盈利来源，因此，允许处方外流是破除以药养医、满足慢性病患者长期用药需求等的重要措施[9]。随着药品销售“零差率”政策的实施，互联网+医疗技术的蓬勃发展以及处方共享信息平台的逐步接入，不仅增加了医院处方外流的积极诱因，更从价格层面冲击了社会药房的药品价格，同时也降低了社会药房其他同类品种的价格[10]。然而，本研究发现“4+7”带量采购所带来的药品“地板价”，让社会药房与医院药品之间形成了“价格倒挂”，而这将可能使得原本因药品零差率而出现处方外流的现象再次出现“逆转”，即处方回流。

解决处方回流，继续推动处方外流，可以从以下3个方面着手：医保搭桥、医院放手和药店接手。1）医保搭桥：即推进医保支付方式改革，应加快解决社会药店的医保结算对接问题。能否享受门诊报销政策，是直接影响处方流动的重要因素[11]。探索以带量采购中选品种为试点品种，试行医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售信息实时共享，消弭社会药店与公立医院之间的医保支付制度鸿沟。长远来看，甚至可考虑参照面向公立医院的医保资金结余留用奖励方案[8]，探索以适当的比例，奖励、刺激定点医保药店优先配备、销售中选品种，还社会药店一个相对公平的药品销售市场环境。2）医院放手：即公立医院简化药品供应目录，尽量避免“一品多规”。在带量采购政策背景下，中选药与非中选药并存的情况并不少见，而这不仅将增加医疗机构的药品管理难度，而且可能直接挤占其他创新药、急需药的名额，间接导致“创新药进了医保目录，却进不了医院”尴尬局面发生[12]。比如，对于落选的原研药，可以考虑逐步退出公立医院常备供应体系，而对于确有个性化需求的高端患者，则可分流至社会药店，这也符合“基本医疗保基本”的医保政策导向。3）药店接手：即社会药店应顺势而为，共享带量采购的政策红利。本研究显示，社会药店与公立医院的中选品种价格平均比值高达14.05，无疑会让消费者却步，社会药店理应积极地参与带量采购，共享招标采购政策红利。此外，短期内，社会公众对原研药的需求仍是客观存在，本研究显示，社会药店与公立医院的原研药价格平均比值为1.30。在集采背景下，落选的原研药预计会将更多资源投放到零售药店[13]，届时社会药店通过谈判议价等手段，将原研药价格进一步拉低，争取更多医院处方外流，而这也是社会药店在新形势下谋求新发展的重要路径之一。