超声造影在肺来源的颈部转移淋巴结病变中的诊断价值

郑鹏远 佟凌霞 齐娜 吉林省肿瘤医院超声科 （吉林 长春 130012）

内容提要：目的：探讨超声造影在精准诊断肺来源的颈部转移淋巴结病变中的临床价值。方法：回顾性选取分析120例肺癌伴颈部淋巴结肿大的患者，进行常规超声及超声造影检查。所有淋巴结均具有穿刺病理结果证实。结果：在120个颈部转移淋巴结中，来源于肺鳞癌的40例，来源于肺腺癌的40例，来源于肺小细胞肺癌的40例。在超声造影的增强形态、是否均匀增强这两方面三组不同病理类型肺癌的颈部转移淋巴结间无明显差异（均P<0.05），超声造影的灌注缺损方面在肺鳞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.01）；在肺小细胞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.01）；而颈部转移淋巴结在鳞癌和小细胞癌之间无统计学差异（P>0.05）。超声造影时间-强度曲线（Intensity-Time Curve，TIC）参数的峰值强度（Peak Strength，PI）在在三组不同病理类型肺癌的颈部转移淋巴结间有明显差异（均P<0.01），TIC参数的达峰时间（Time to Peak，TTP）在三组不同病理类型肺癌的颈部转移淋巴结间无明显差异（均P>0.05），TIC参数的上升时间（Rise Time，RT）在三组不同病理类型肺癌的颈部转移淋巴结间有明显差异（均P<0.01）。结论：三组病理分型的颈部肺转移淋巴结超声造影特点，为分析判断颈部转移性淋巴结病变的病理类型提供了可靠的诊断信息。

肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率也越来越高。淋巴转移是肺癌的主要转移途径。彩色多普勒超声是浅表淋巴结病变的重要检查方法，可以作为淋巴结病变的初步筛查手段[1]。随着超声造影新技术的在超声诊断与治疗的普及，对于浅表器官疾病的鉴别诊断提供重要指导作用，因此在颈部淋巴结疾病诊断方面的研究也越来越多。本文分析了三种病理类型的颈部肺转移淋巴结的超声造影模式与超声造影时间-强度曲线（Intensity-Time Curve，TIC）中的各参数特征，为预评估颈部转移淋巴结的病理类型提供更多的诊断信息。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2020年1月～2022年1月的原发性肺癌伴有颈部多个肿大淋巴结的患者120例，其中包括原发性肺鳞癌40例，原发性肺腺癌40例，原发性肺小细胞癌40例，三组患者临床触诊均伴有颈部多个肿大淋巴结，经常规超声扫查，考虑转移可能，选取一个1.0～2.0cm的淋巴结进行超声造影，记录整个造影过程并存储分析。造影后选取增强的高灌注区进行该淋巴结的精准化穿刺活检，后期病理结果均证实肺部病灶转移。

1.2 方法

采用LOGIQ-S8型彩色多普勒超声诊断仪，选取高频线阵探头L12-5，超声造影剂SonoVue为意大利博莱科公司生产的六氟化硫微泡。首先于常规超声下观察颈部肿大淋巴结的数量与淋巴结内的回声结构情况，选取一个1.0～2.0cm的门髓结构消失的淋巴结，启动CDFI模式，选取血流最丰富的切面进行超声造影。再启动造影模式时，调节机械指数（Mechanical Index，MI）为0.08。用20G套管针穿刺肘正中静脉，快速团注2.4mL造影剂Sonovue，从开始注射造影剂时，计时并录像存储3min。超声造影结束后用18G巴德穿刺活检针进行该淋巴结穿刺活检，穿刺设施2.2cm档，取三条组织条送病理科常规检查。

1.3 观察指标

回放储存录像并分析，观察淋巴结的灌注模式，是否均匀增强，增强方式是向心性还是离心性，增强时是否存在无增强区。再利用内置的QLAB处理软件对超声图像重点区域进行TIC的定量分析，再将此区域分别置于淋巴结被膜皮质内高灌注区及整个淋巴结。自动绘制记录时间-强度曲线，观察指标包括曲线的上升时间（Rise Time，RT）、达峰时间（Time to Peak，TTP）、及峰值强度（Peak Strength，PI）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。对计量资料、组间对比及计数资料分别采用±s、独立样本t检验、χ2检验形式表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 三组不同病理类型的肺来源的颈部转移淋巴结超声造影的灌注模式

超声造影的增强模式、是否均匀增强在三组肺癌的颈部转移淋巴结间无明显统计学差异（均P>0.05），超声造影的灌注缺损在肺鳞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.01）；在肺小细胞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间也有统计学差异（P<0.01）；在肺鳞癌与肺小细胞癌的转移性颈部淋巴结间无明显统计学差异（P>0.05），见表1。

表1.不同病理类型肺癌的颈部转移淋巴结的超声造影特征比较(n=40)

2.2 三组不同病理类型的肺来源的颈部转移淋巴结超声造影强度时间曲线TIC的各参数比较

TIC参数的PI在三组肺癌的颈部转移淋巴结间有明显差异（均P<0.01），TIC参数的RT在在肺鳞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.05），TIC参数的RT在在肺腺癌与肺小细胞癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.05），TIC参数的RT在在肺鳞癌与肺小细胞癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.05）。TIC参数的TTP在三组肺癌的颈部转移淋巴结间无明显差异（均P>0.05），见表2。

3.讨论

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其最常见的转移方式是颈部淋巴结的转移。临床上高频探头的超声扫查是颈部淋巴结的常用检查方式。而淋巴结内部的微循环灌注情况确难以观测，而实时超声造影技术利用血池显像原理可更深入探讨内部微血管灌注情况。本研究通过对不同病理类型的肺来源的颈部转移淋巴结超声造影模式与超声造影TIC的量化分析比较，旨在更加精准地评价淋巴结内部的结构与功能学信息。

本研究中，三组不同病理类型的转移淋巴结的灌注均匀性方面，大多表现为不均性增强，小细胞肺癌的颈部转移淋巴结不均性比率为95%，肺鳞癌的颈部转移淋巴结不均性比率为92.5%，肺腺癌的颈部转移淋巴结不均性比率为77.5%[2]。丁珂等[3]的研究结果显示，对于转移淋巴结的超声造影灌注模式，主要以不均匀灌注为主，这也与本研究结果相一致。因为肿瘤组织压迫或者包绕血管，增加间质压，从而减少淋巴结内的血流量，导致淋巴结造影表现不均匀。肺鳞癌是因为多数不同角化程度的鳞状上皮癌的癌细胞呈巢状分布，内部多呈纤维化，细胞中心呈坏死而产生空化，这可能是由于无灌注增强区相对常见的主要原因。肺小细胞癌由于小细胞癌分化程度低，细胞密集，肿瘤细胞生长迅速而造成血供相对不足而往往引起液化坏死，这也是其常常显示部分无增强区的原因。而肺腺癌是因为筛孔状毛细血管异常丰富，所以供应微血管比鳞癌丰富，而不易出现淋巴结内部坏死，超声造影也很少出现无增强区[4]。转移性淋巴结由于具有异常供血的肿瘤新生血管存在，同时病理学证实，肿瘤细胞通过淋巴管道迁移时，肿瘤细胞是先从周边部通过输入淋巴管入侵边缘窦区，同时产生血管内皮生长因子等血管生成相关因子，这些生长因子也可以刺激产生更多的新生滋养血管。这些血管向心性方式的灌注方式向淋巴结中央部扩散，最终淋巴结整体结构被破坏，这些与本研究中转移淋巴结超声造影显示的向心性增强模式相符合。

在本研究中三种不同病理类型的转移淋巴结的超声造影TIC中的PI由肺小细胞癌、肺腺癌、肺鳞癌；肺腺癌与肺鳞癌由高到低的顺序转移，肺腺癌与肺小细胞癌转移淋巴结、肺小细胞癌与肺鳞癌转移淋巴结的PI差异均有统计学意义（P<0.05）。肺小细胞癌分化程度低，细胞密集，血供较其他类型的肺癌都要丰富，腺癌由于筛网状毛细血管分布广泛，与鳞癌相比，供血血管相对要增多。因为三种类型肺癌的血供不同滋养血管的数量、密度与内径不同，这可能是三种不同病理类型的转移淋巴结PI依次递减的原因之一。TIC参数的RT是指增强强度时间曲线TIC开始上升至达增强峰值所需时间，RT值代表的是提示微泡进入淋巴结后的灌注快慢。TIC参数中的RT在肺鳞癌与肺腺癌的颈部转移淋巴结间有统计学差异（P<0.05），在肺腺癌与肺小细胞癌的颈部转移淋巴结间RT有统计学差异（P<0.05）。TIC参数的RT在肺鳞癌与肺小细胞癌的颈部转移淋巴结间也有统计学差异（P<0.05）。三种不同病理类型肺癌的转移淋巴结TIC参数的RT值均有差异。有文献指出，肿瘤组织新生的血管初分化、舒缩功能差，血流快，致使造影剂快速进入淋巴结[5,6]。由于三种类型肺癌转移淋巴结的新生血管分布、密度不同，从而引起微泡灌注的速度亦不同，可能导致三者的RT值也有明显差异。

本研究中TIC参数的TTP在三组肺癌的颈部转移淋巴结间无明显差异（均P>0.05）。TTP指的是开始注射造影剂至达到增强峰值所需时间，提示的是微泡灌注的快慢。三者的达峰时间的统计学无明显差异，推测可能是与造影剂入血后，由于个体的血管因素不同、血液循环速度均具有差异[7,8]。TIC曲线中的各参数客观地评价了超声造影剂经历淋巴结循环的全过程，从而全面的提供了淋巴结的内部血供微循环信息。

综上所述，由于肿瘤细胞的分布、组成不同，淋巴结内新生血管的分布、数量的差异，从而导致了不同肺癌类型的颈部转移的淋巴结在超声造影灌注模式与TIC参数方面有一定的差异。本研究的结果提示了超声造影在不同病理类型的肺来源颈部转移淋巴结的鉴别诊断方面具有一定的作用，可以为临床预评估病理类型提供可靠的诊断信息。