腹部CT增强扫描对结肠癌TNM分期的诊断分析

陈文洁 陈雷 厦门市第三医院放射影像科 （福建 厦门 361000）

内容提要：目的：探究腹部CT增强扫描在结肠癌TNM分期中的诊断价值。方法：选取2018年7月～2019年5月本院收治的71例结肠癌患者，所有患者接受腹部CT增强扫描，评估扫描T分期、N分期、M分期结果。结果：CT增强扫描确诊T分期患者55例，正确率77.46%；确诊N分期患者60例，正确率84.51%；M分期患者66例、正确率92.86%。结论：经腹部CT增强扫描诊断结果与病理学结果接近，可为临床诊断提供可靠依据。

近年随我国民众生活饮食、环境等方面的变更，使得结肠癌发病率逐年上升，且患者逐渐趋于年轻化[1]。结直肠分为不同分期，且临床对于不同分期的结肠癌治疗方案也存在一定差异性。手术方式治疗包含放疗、化疗禁忌症、TNM分期在T1-2N0MO的患者，而对于N+以及T3患者，采取手术治疗后仍需接受辅助治疗以便对手术效果进行固定，除外低于T4的患者，是将化疗放在前面，依据结果考虑手术治疗，而针对以上不同分期患者，治疗方式的前提都需准确判断患者的TNM分期，以便制定更为合理有效的治疗措施，改善患者预后。常规结肠癌诊断、评估分期影像学包含超声影像学技术、MSCT等，CT扫描可对直肠病变清晰展现，可患者病症评估中占据重要作用[2]。为此，本次以腹部CT增强扫描为切入点，旨在明确该方式在诊断结肠癌TNM分期中的应用价值，现将结果汇总如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

抽取2018年7月～2019年5月本院收治的71例结肠癌患者，患者均给予腹部CT增强扫描检查。71例患者中，男性39例、女性32例，年龄34～71岁，平均（51.89±12.75）岁，均表现为便血、大便次数改变、腹痛及肛区不适等症状。

纳入标准：①均经肠镜病理学确诊；②经直肠指检，可触及质硬、凹凸不平肿块；③精神状态良好，沟通顺畅；④年龄、性别及各项检查数据等资料完善。排除标准：①接受放化疗者；②存在中枢神经疾病者；③合并严重心脑血管疾病、癌细胞扩散，生存周期<2年者；④结肠癌复发者；⑤合并严重肝肾脏等功能缺损者；⑥意外死亡、基线资料缺损或丢失者。

1.2 方法

叮嘱患者检查前1d以少渣饮食、流食为主，检查当天禁食禁水。检查开展前，行2次灌肠，造影剂采用2.50%泛影葡胺，后采用同等浓度泛影葡胺900mL保留灌肠。检查仪器：美国GE 64排Ligh Speed VCT螺旋CT诊断仪，患者采取仰卧体位，扫描时间、层厚为5s、5mm，整个扫描过程中采取全腹部容积扫描方式，扫描部位包含肝脏顶部至盆底肛门情况。扫描完成后，实施增强增强扫描后，将2075mL的生理盐水、点碘佛醇，采取3.5mL/s的注入速度应用静脉方式，向患者体内进行注入，达到CT阈值后，再实施扫描，电压、电流分别设定为120kV、250mAs，螺距、层厚设定1～1.5mm、0.5mm，扫描范围为300～400mm。扫描工作结束后，上传信息数据至处理站，借助容积重建技术进行病灶血管重建，完成后由影像科2位以上5年阅片经验医师进行阅片，并判定TNM分期情况。71例结肠癌患者均依照TNM分期结果开展相应手术治疗。

1.3 不同分期诊断标准

T分期：Tx：不可有效评估原发病灶；T0：缺乏对原发病灶评估的直接证据；Tis：原发病灶入侵至黏膜固定肌层或者位于上皮内部；T1：病灶侵犯至黏膜下层；T2：病灶侵犯固有肌层，但未穿透固有肌层；T3：病灶突破固有肌层，深度可达浆膜下层或者结直肠癌无腹膜保护的附近组织受累；T4：灶穿过患者脏层腹膜或其他组织受到病灶直接粘连或入侵。

N分期：①淋巴结短径长度>6mm；②淋巴结显示群集、串珠状、粘连成团状排列；③淋巴结短径、长径比值>0.6；④淋巴结增强门静脉期CT值>70HU；⑤出现环形淋巴结，且该淋巴结显示为强化状态。N0：区域淋巴结未见转移；N1：有1～3枚区域淋巴结转移；N2：区域淋巴结转移≥4枚。

M分期：M0与M1分别为病灶未向、已经向远处转移。

1.4 观察指标

记录71例患者腹部CT增强扫描与病理TNM分期结果。

1.5 统计学分析

用SPSS23.0系统处理数据，用t检验定量资料±s，用χ2检验定性资料（%，n），P<0.05象征有差异。

2.结果

2.1 腹部CT增强扫描与病理T分期结果

将病理检查作为判定金标准，12例T1分期、18例T2分期、33例T3分期、8例T4期；腹部CT增强扫描确诊患者55例，误判16例，其中T1期误诊2例、T2期误诊4例、T3期误诊3例、T4期3例，其正确率为77.46%，详细见表1。

表1.腹部CT增强扫描与病理T分期结果[%(n/n)]

2.2 腹部CT增强扫描与病理N分期结果

将病理N分期结果作为金标准，22例N0期、41例N1期、8例N2期；腹部CT增强扫描确诊患者60例，误判11例，其中N0期误诊4例、N1期误诊4例、N2误诊2例，其正确率为84.51%，详细见表2。

表2.腹部CT增强扫描与病理N分期结果[%(n/n)]

2.3 腹部CT增强扫描与病理M分期结果

将病理M分期结果作为金标准，55例M0期，16例M1期；腹部CT增强扫描确诊患者66例，误判5例，其中M0期误诊3例、M1期误诊3例，其正确率为92.96%，详细见表3。

表3.腹部CT增强扫描与病理M分期结果[%(n/n)]

3.讨论

在我国，结肠癌发病率、病死率在消化系统肿瘤中占据较高比例，临床研究致力将患者生存率提高，近年所用方式包含除去早期发现、早期治疗外，还推出根治术或Rx+1式手术联合脏器切除术。手术医师行合理手术方式前，需采取合适检查方法在术前作评估。现阶段，CT扫描仪定位准确、扫描速度快、密度分辨率高等优势广泛应用临床，对结肠癌检测时，通过一次屏气就可对全腹部完成扫描，并克服肠道蠕动影响等优点，逐渐成为了结肠癌术前重要检查手段。

腹部CT增强扫描可对结肠癌形成直接、间接征象的清晰显示，同时显示肿瘤强化，例如肠壁增厚厚度>0.5cm，外缘光滑平整，肠周脂肪间隙显示清晰，肠管无明显狭窄，由此说明肿瘤局限在内层中，属于T1～2期，为诊断早期结肠癌的关键。肠壁增厚厚度>0.5cm，肠壁外缘不光滑，且呈现结节状向外突出，以及肠腔狭窄，说明肿瘤已向外层侵入，属于T3期[3,4]。肠壁存在明显增厚变形或者肠腔狭窄，病变段肠管周围脂肪间隙模糊，出现点状、结节状影，由此说明病灶逐渐向肠壁外层进行突破，该阶段为T4期。但通过本次研究结果显示，腹部CT增强扫描对肿瘤分期诊断不够精确，其诊断正确率为77.46%，分析原因可能在于肠壁外缘小的不规则以及从肠壁连向周围脂肪间隙的条索影可能为炎症纤维化，因此造成误诊断为T3的可能性[5]。而导致T3分期不足也在于肿瘤早期微浸润在CT上并不易显示。但基于CT可对肿瘤部位、浸润深度、大小等直接征象的显示，以及清晰显示继发征象优势，依旧可帮助临床术前对T分期诊断提供价值参考。

局部淋巴结转移为结肠癌常见转移，术前准确的N分期对患者后续治疗方案的制定存在重要影响，从本次诊断结果可得知，正确率虽在80.00%以上，但对于小且发生转移的淋巴结仍不易检出。分析原因可能在于受检查设备影响，以及患者肠周脂肪的多少、阳性淋巴结的诊断标准等。转移性淋巴结、反应性增生淋巴结从大小上并不易区分，现阶段，国内外学者会以淋巴结大小对是否为转移性淋巴结进行判断，但也一定程度提高了假阳性率[6-8]。本次研究中71例患者，CT检出60例，正确率为84.51%，通过本次研究术后病理发现，转移的淋巴结中，直径<5mm的淋巴结占据比例较大，但在本次研究中将淋巴结直径>6mm的淋巴结作为了转移性淋巴结，故而出现了误诊。鉴于小的转移性淋巴结在结肠癌占据比例看，临床需将诊断小淋巴结转移重视度提升，不可单纯从淋巴结大小判断是否为转移性淋巴结，需结合大小、数目、密度等多方因素，以便作为正确判断。

从本次CT增强扫描在M分期中的检出率，可提示可对腹腔脏器的转移灶准确判断，原因在于CT检查一次屏气可完成腹、盆腔的快速扫描，比较其他检查手段具备绝对优势，因此也是现阶段临床术前诊断结肠M分期的重要手段。

结肠癌早期发病较为隐匿，基本无特异性表现，故临床作筛查时会以家族史、个人史为主。其中，家族史的两个方面可作为筛查的依据：①家族性腺瘤性息肉病，该疾病为消化道常染色体显性遗传病的一种，临床十分罕见，结直肠多发息肉为疾病的特征表现。此类疾病的遗传多数发生在一级家属，其发生率可占据结直肠癌的1.00%。②遗传性非息肉病性结直肠癌，又名Lynch综合征，该病的发生多因染色体异常所致，临床相对较为少见，诊断金标准为错配修复基因种系突变检测。但该检测成本十分昂贵，加之检测周期较长，因此临床普及性较低。个人史主要包涵以下因素：①溃疡性结肠炎：该疾病属于一种炎症性肠病，往常在我国该疾病发生率并不高，但目前该疾病发生率呈现上升趋势。溃疡性结肠炎患者患有直肠癌的发生率会与病程呈正比例关系。②克罗恩病：该疾病属于溃疡性结肠炎的一种，其中癌变为克罗恩病的并发症，但克罗恩病的癌变率与溃疡性结肠炎相比，发生率较低，累积可发生为直肠癌的可能性为2.90%，且还是还疾病病程为10年以上。故建议对病程10年以上的克罗恩患者，重点关注并警惕其进一步发展为结肠癌的可能性。③胆囊疾病：虽然目前临床尚无明确的胆囊疾病发病机制，伴有胆囊切除手术史的患者结直肠癌发病风险高于其他人群。通常情况下，因胆囊切除后胆汁分泌及胆汁成分发生对应改变，类似一系列的生理及病历对应增加消化系统负担，诱发结直肠癌的风险直线上升。组织细胞学检查中，直肠癌组织标本中胆酸浓度异常升高（3倍），可见高浓度胆酸亦伴随结肠癌发病及发展全过程，是诱发结肠癌的另一项高风险因素。④下腹部放疗治疗史：男性及女性生殖系统肿瘤放射治疗同样可能增加结肠癌的患病风险，故对于伴有下腹部放疗史的患者，围放料期内需密切关注异常症状，例如大便形状改变、便血、下腹坠胀等，应及时采取肠镜检查，以便尽早发现结肠癌。⑤糖尿病史，既往存在糖尿病病史的患者患有直肠癌的风险率显著高于健康人群；2型糖尿病与结肠癌之间存在一定关联，研究发现，这两类疾病患者的环境危险因素、生活方式极为类似，例如体质量超标、年龄偏大、高糖饮食等。因此，临床将糖尿病也归纳为结肠癌的高危人群，应定期来院进行筛查。腹腔镜下结肠癌根治术作为结肠癌手术方式的临床常用方法，术中操作视野更为清晰，且术后胃肠道功能恢更快。但该术实施时存在一定适应症，对于穿孔、明显局部组织器官浸润、腹腔严重粘连者并不建议使用。而对于BMI偏高、术前放疗、肿瘤分期晚、位置偏低肿瘤可行中转开腹处理。

综上，腹部CT增强扫描可清晰显示直肠癌患者病灶位置、淋巴结情况、侵入部位、远处转移等信息，可为临床判断结肠癌TNM分期提供有利价值参考，其次临床可通过个人史、家族史作为诊断直肠癌的依据，同时手术治疗仍为该疾病的常用方式，但实施需了解适应症。