张振宇基于肌筋膜疼痛理论运用推拿手法治疗原发性痛经经验❋

范 肃，张振宇△，冉明山，胡 芊，万友红，苏 红，张 西，李美姣

(1.中国中医科学院望京医院特色诊疗中心，北京 100102;2.北京大学首钢医院康复医学科，北京 100144)

原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)是指妇女在经期或者经前经后(1星期内)出现周期性下腹痛为主症，且生殖器官无明显器质性病变者[1],是妇科常见病、多发病。目前痛经症状在女性人群中普遍存在，但由于部分女性患者对其认知不足、诊断不明或治疗不当，饱受痛经困扰以致出现身体机能下降，工作学习效率降低，甚至影响正常人际生活[2]。

张振宇教授是北京优秀名中医、主任医师、硕士研究生导师，第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事推拿临床工作33年，擅长以推拿手法为主治疗骨伤科、内妇儿科等杂病，对以肌筋膜疼痛理论为基础的推拿治疗原发性痛经颇具心得，现总结其相关治疗经验如下。

1 腹部肌筋膜疼痛触发点与原发性痛经的关系

肌筋膜疼痛触发点(myofascial trigger points,MTrPs)指在受累肌上按压时触及的结节，可以在受累肌及其附近产生局部性疼痛或引发远处牵涉痛[3]。MTrPs除了能导致肌筋膜炎等我们所熟知的骨伤科疾病以外，还与痛经关系密切。

研究发现，腹部周围活化的MTrPs可导致痛经[4]。经期内子宫扩张会激活内脏运动反射机制，使邻近躯干肌(如腹肌、胸肌、盆底肌)上的MTrPs被活化；同时，躯干肌上被活化的 MTrPs 也会反作用于邻近的内脏器官[5]。目前医学研究认为，体内前列腺素(prostaglandins,PGs)水平的改变是诱发原发性痛经的根本机制。PD患者体内PGs的增高会导致中枢神经系统致敏，中枢敏化促使MTrPs活性增加引发疼痛，构成疼痛起始-放大-延续；且活化的MTrPs会使环氧化酶-2等炎症信号表达明显增加，促使PGs进一步升高[6]。而灭活的MTrPs可能提高痛觉感受器的痛阈值，减少中枢敏化，从而缓解疼痛症状[7]。另有研究发现，干预MTrPs亦可以直接改变痛经患者PGs水平，从而改善患者的疼痛强度、提高疼痛阈值，改善患者的焦虑、紧张情绪[8]。

近年来，国内外很多学者从肌筋膜疼痛触发点角度出发，探讨原发性痛经治疗，其中推拿手法治疗在总有效率和改善痛经患者症状评分方面体现出较为明显的优势，且具有疗效好、舒适度高、无副作用等特点[9，10]。

2 推拿手法消除腹部肌筋膜疼痛触发点治疗原发性痛经

2.1 以腹部治疗点为主

张振宇认为腹部的肌筋膜疼痛触发点与痛经相关性最为密切，故治疗多选取腹部。根据国内外学者对痛经患者体表MTrPs的定位标准[11-12]确定6对肌筋膜疼痛触发点，即耻骨联合腹直肌附着部上方肌腱肌腹移行处，左右各一；两侧髂前上棘连线与腹直肌外缘线路交叉点处，左右各一；两侧髂前上棘点位向内约2 cm处，左右各一；两侧肋弓下缘连线与腹直肌外缘线路交叉点处，左右各一；双侧肋弓下缘点位沿其连线向内约2 cm处，左右各一；剑突下1 cm靠近两侧肋弓处，左右各一(见图1)。

图1 6对12个与痛经相关的腹壁肌筋膜疼痛触发点

在上述点位检查时，若满足以下几项则确定为治疗点：①腹肌存在明确的压痛点和肌紧张带；②深度按压痛点可引发远处牵涉痛(腹腔内或会阴部或腰部甚至膈肌处)；③快频按压或针刺时可导致局部肌肉发生颤搐反应；④按压时或伴有自主神经系统表现；⑤触发点分为活化性和潜在性，潜在触发点在非月经期可能仅在按压时有疼痛或酸胀不适感，月经前期可转化为活化触发点[3,13]。

2.2 “一点四法”操作

患者取仰卧位，髋膝微屈，医生立其侧。术者按上述检查方案确定治疗点(MTrPs点)，然后针对该点采用4种手法操作。

2.2.1 按压法 医生单手四指指端或两手掌背相叠四指指端以中指为中心找到治疗点，缓缓用力，稳稳按压治疗点，保持10 s，缓缓还原再按压，每个MTrPs点按压手法操作约10次。

2.2.2 颤揉法 接上式仍以单手或双手四指指端稳稳按压治疗点，并以200～300次/min频率做颤揉动作，每点保持30 s。

2.2.3 按振法 接上式先缓缓点按治疗点，待患者适应后前臂静止用力以300～400次/min频率做振动,每点保持30 s。

2.2.4 按动法 仰卧位轻微屈髋外旋，医生一手四指按压治疗点，同时另一手扶住同侧或双侧下肢膝部，先屈膝屈髋，再缓缓做髋部屈伸或左右摆动动作各10次。

手法操作于患者经前7 d开始，每日1次，每次30 min，至月经来潮后停止，共治疗3个疗程。

操作注意事项：①腹部较为敏感，手法要缓慢柔和，任何不适都要缓慢移开，动作要柔要稳，不可猛然冲击；②按压腹部肌肉时须注意避开动脉，当触到较为强烈的动脉搏动时，将手适当外移寻找压痛点；③推拿操作于治疗点时，手法需注意力的三要素，即作用点深入透达至腹横肌层面，方向精准稳定不脱离作用点，大小持久有力有得气感；④关于腹直肌上的肌筋膜疼痛触发点的操作时，注意先在腹直肌外缘触探。腹直肌不能深压，在得气后即刻向腹白线方向加力，力点在腹前壁的深层；⑤关于腹斜肌上肌筋膜疼痛触发点的操作时，可在脾经腹结穴至大横穴线路、先斜向内下再向外横拨颤揉，以便刺激腹内斜肌。

3 典型病案

李某，女，23岁，未婚，长时间坐位伏案工作，2021年7月8日初诊：主诉经行腹痛9年。患者痛经始于初潮，周期规律(28～30 d)，每于经前2～3 d起小腹坠胀疼痛，行经第2天小腹痛甚，剧烈难忍，时有腰骶和大腿内侧放射痛。发作时伴有恶心欲吐，行走困难，需口服止痛药才能痛减耐受，严重影响生活和工作。经行不畅，色暗有血块，经量不多，畏寒喜温，腹胀，夜寐欠佳，小便可，大便秘结，约3～4 d一行。舌质暗红有瘀点，舌苔薄白，脉沉紧。每年体检妇科彩超示子宫及双侧附件未见明显异常。2021年5月12日妇科查激素6项未见异常。西医诊断原发性痛经，中医诊断痛经，证属气滞血瘀、邪伏冲任，治宜活血化瘀、行气止痛。查体示双侧耻骨联合腹直肌附着部上方肌腱肌腹移行处压痛(+)，双侧髂前上棘连线与腹直肌外缘交叉点处压痛(+)，剑突下1 cm靠近右侧肋弓处压痛(+)。进行一点四法推拿治疗，患者第一个周期治疗后，经前小腹坠胀未发作，月经来后疼痛较前明显减轻。治疗3个疗程后痛经症状大为缓解，基本不影响生活。随访3个月痛经未再发作。

4 总结

4.1 调治思路-腹肌入手，一点四法

腹部肌肉不稳定和腹部肌肉活动与原发性痛经有关[14]。盆腔器官的功能正常有赖于腹部和盆腔肌肉的稳定性，腹部核心肌群有效的肌力，可以为腰骶骨盆及腹腔盆腔脏器提供有力支撑。与腰骶骨盆部的骨骼及韧带相比，只有肌肉可以调整肌力的强度和作用时间。这些大块肌肉的强大伸缩能力(其保护性收缩的时间和肌肉强度很重要)，可以调节和平衡腹压，保护腹盆腔的脏器、血管和神经组织，维持正常的生理活动。痛经患者体内升高的PGF2a会引起腹肌伤害性受体被激活，成为肌筋膜触发点。一方面，PGF2a作用于子宫内膜引起平滑肌收缩，盆腔神经疼痛阈值降低；另一方面，PGF2a影响中枢神经系统，反射性引起腹部触发点周围伤害感受神经纤维的兴奋性发生异常改变。同时触发点处PGF2a浓度局部升高和中枢致敏，会造成腹部及盆腔局部组织伴随一系列的炎性反应，多种炎性介质共同引起腹肌上伤害性受体被激活，成为活化的MTrPs，引起腹壁肌肉痉挛或筋膜挛缩，动脉供血不足，静脉回流障碍，代谢产物堆积(瘀)，“不通则痛”，继而使之组织缺血、缺氧(虚)产生疼痛，“不荣则痛”。所以我们认为，肌肉系统在原发性痛经的发生中扮演着重要角色，可能通过影响子宫血供、神经、微环境以及中枢反馈等引起原发性痛经的发生。

临床我们给痛经患者体格检查时可以触摸到腹部腹直肌和腹内斜肌边缘的压痛结节或点，按压时可引发紧束胀痛感、周围组织牵涉痛等，触发点活化程度较高时常表现出剧烈的局部疼痛或抽痛，出现明显的MTrPs，说明活化的MTrPs会导致腹肌疼痛阈值降低，易紧张痉挛性疼痛加剧。采用推拿手法对腹部治疗，通过对腹肌的点按与牵张，消除或灭活MTrPs以达止痛效果。

“一点四法”推拿是根据张振宇治疗原发性痛经的临床经验总结而成。基于肌筋膜疼痛理论，以“以痛为腧”为基本原则，采用一点四法(按、颤、振、动)作用于MTrPs，可以达到散邪祛瘀、温阳补虚、通则不痛的作用。经行腹痛的发生，一般是腹部经筋脉络出现“经脉痹阻、不通则痛”或“气血不足、筋脉失养”的病理状态，腹部肌群及维系胃肠器官的筋脉拘挛，脉络瘀阻，从而出现脏腑功能失调的各种症状。通过推拿手法调理脾胃经脉，调畅气机，升清降浊，运化水谷，使气血化源充足，冲任及胞宫气血通畅。腹部经筋调理术治疗点多选脾胃等经络，通过寻找腹部肌筋膜及脉络上的阳性反应点，实施精准推拿。即诊断是基础，手法是关键，依据现代解剖学定位精准治疗，MTrPs定位和评估的精准性直接影响到临床疗效[15，16]。手法直接作用于MTrPs能加强对肌纤维的刺激，使局部紧张痉挛的肌筋膜恢复到正常伸缩状态，能降低腹肌紧张带的张力，有效调节腹腔压力，恢复其力学平衡，有利于子宫功能活动的调整，促进子宫局部循环，改善缺血缺氧状态，达到痛止病消的目的。

4.2 温阳祛瘀，取之阳明

原发性痛经属于中医学“经行腹痛”范畴。其病机一是因瘀致病，“不通则痛”；二是因虚致病，“不荣则痛”，总之因虚因瘀皆为气血失和。推拿治疗必须从气血论治，对于实证可散邪祛瘀。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”，可见通过按揉腹部直接作用于盆腔起到良好的通调气血作用。对于虚证可温阳补气，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“形不足温之以气”，通过推拿手法扶正气、调脏腑,气血流通，使全身血液重新分配，解决局部血虚症状。

对于治疗部位，取之阳明，从经筋论治。本法选取的腹部6对肌筋膜疼痛点，与脾、经胃经脉及经筋高度重合。《灵枢·经筋》：“足阳明之筋……其直者……聚于阴器，上腹而布……其病……腹筋急”。“足太阴之筋……其直者……聚于阴器，上腹……其病……上引脐与两胁痛”。治疗可从经筋入手，以知为数,以痛为腧。隋唐医家杨上善《黄帝内经太素》认为，经筋是经脉所连接的筋肉系统，经筋是受经脉调节支配的，即 “脉引筋气”；《女科经纶》亦指出，治疗妇人月经病时脾胃调护的重要性。脾胃为治疗痛经的根本，脾胃运化功能正常，则水谷精微循经而行，充盈冲任、胞宫，荣则痛减；脾升胃降职能条达和畅，气行血行，通则痛消。《素问·血气形志篇》云：“夫人之常数……阳明常多气多血……凡治病必先去其血……泄有余，补不足”，指出疾病若发生在足阴阳脾胃之经，血脉瘀阻不通者，必须根据病证虚实泄其有余，补其不足。故张振宇在临床治疗痛经时重视调补脾胃，特别是虚证型痛经。

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明阳气旺盛能推动经脉气血运行，温煦濡养经筋，使气血流畅，经筋柔顺，动而为用。在选取推拿手法时，张振宇根据《灵枢·小针解》“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”理论，提出一点四法，以按压、颤揉、按振、按动为手段，从经筋的缝隙(分肉之间)入手，通过按摩腹直肌外缘(胃经)和腹内斜肌内缘(脾经)，力达深层的腹横肌，缓解腹部肌筋膜间的高张力，消除肌筋膜内及其缝隙中血管神经的受累，改善盆腔脏器的过急或过缓状态，从而起到舒和通的调治作用。

张振宇尤其重视对痛经患者的查体，阳性反应点既是诊断又是治疗的关键。同时，要非常注意治疗时机的选择和推拿手法的力学特性，强调力学三要素的合理应用。先找到手法的作用点(MTrPs)，动态操作手法用力方向要稳稳按住目标，加上一个小且合理的力度，使治疗点产生功力感应，即出现“得气感”才能最大化的形成手法功力产生最大的治疗效应。当然，对于基于肌筋膜疼痛理论推拿手法治疗原发性痛经机制及其临床疗效还需要更深入的RCT研究,如何发挥中医特色，从中医角度治疗PD，提升居民健康水平、减轻经济负担具有非常重要的社会、经济和科学意义。