从“因虚致瘀”理论探讨糖尿病视网膜病变病机❋

周 莹，刘军彤，杨宇峰，石 岩

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

糖尿病是人体的代谢性疾病之一，由于现阶段人类生活起居习惯的变化，其患病人数在逐渐递增。一份来源于国际糖尿病联合会的报告指出，预计在2045年时世界范围内将会有7亿人受到糖尿病的危害[1]。糖尿病并发症可使患者出现残疾，严重者还有导致死亡的风险。其中，糖尿病视网膜病变作为一种慢性并发症在糖尿病患者中十分常见，一般通过眼部检查可发现眼底有微小血管瘤、渗出等病变[2]，进一步发展可导致患者出现视力减退的表现，甚至有引发失明的风险。在2型糖尿病人群中，大约有1/5到2/5的患者可出现糖尿病视网膜病变[3]，由此可见该病变涉及的人群之多、范围之广、病情之重，因此明确该病的发病病机对于临床的诊断与治疗有着举足轻重的作用。

1 中医学对糖尿病视网膜病变的认识

糖尿病作为代谢性疾病，临床以“三多一少”为典型表现，相当于中医学消渴范畴[4]。古代典籍文献中有对消渴病名的描述。《素问·奇病论篇》有云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[5]，指出消渴的发生与患者平时喜食肥甘油腻之品，导致脾胃功能受损关系密切。糖尿病视网膜病变作为消渴病的变证之一，虽在中医古籍中并未出现与其相同表述的病名，但根据其临床表现以及各个医家的表述，其属于中医学“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴[2]。《黄帝素问宣明论方》提出消渴病日久“变为雀目或内障”[6]。《秘传证治要诀及类方》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见。[7]”《儒门事亲》中指出：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类。[8]”通过以上文献典籍记载，我们可以看出消渴患病日久会伤及精血，机体会产生变证，精血亏虚不能上荣于目窍，就会出现视物不清、视力障碍、目无所见、失明等与糖尿病视网膜病变相似的临床表现。

2 虚为病本

肝脾肾三脏虚弱、精气血的亏虚为糖尿病视网膜病变发生的根本原因。肝脾肾三脏相互联系、相互影响，脾为后天之本，脾脏虚弱后天不足，无法充养先天使肾精虚少，肾脏虚弱；又可母病及子，导致肝血的不足。脾脏虚弱，失于运化，气血生化乏源；肾脏衰惫，肾中精气虚少；肝脏虚衰，阴血不足，最终精气血亏虚使目窍失于濡养，导致糖尿病视网膜病变的发生。

2.1 脾脏虚弱，气血乏源

脾为人体后天之根本，人体气血皆由此化生。脾主运化主升清，若脾气健运则饮食物可以正常转化为精微物质，得以输布于人体各处发挥正常的生理作用。若脾脏虚损则脾失于运化，精微物质化生乏源，不足以濡养机体的形体官窍，就会出现功能异常的表现。李东垣认为，脾脏衰弱是多种疾病发生的根本原因。《灵枢·本脏》记载:“脾脆则善病消瘅易伤”[9]，表明脾脏虚弱则容易产生消渴病，机体正气不足易被邪气侵犯，脾虚可致消渴发生。《兰室秘藏》曰:“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。[10]”脾为精微物质化生的源头，脾脏虚弱，运化功能失职，精微物质难以化生，会导致五脏之精微气血不足，同时脾不升清，脾将精微营养物质向外输布的功能减退，不能上达于目则目失濡养而不明。《素问·玉机真脏论篇》也提出相近的观点：“脾为孤藏……其不及，则令人九窍不通”[5]35，说明脾脏虚弱，精微物质化源不足，会导致人体各个官窍失于滋养而出现功能异常的表现，也有可能导致目窍失于精微物质的濡养，而出现与糖尿病视网膜病变相近的临床表现。

2.2 肾脏衰惫，精气虚少

肾为人体的先天之本，肾藏精主封藏。若先天之精不足，或者后天之本无法充润濡养先天之精气，则肾中精气亏虚。《外台秘要方》记载:“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”[11]，指出肾脏与消渴发病密切相关，肾脏虚弱则容易发生消渴病，且肾虚是发病的重要原因之一。肾中孕育涵养着人体一身的阴阳，五脏之阴阳皆由此而生。《景岳全书》记载:“由真水不足,则悉属阴虚,无论上中下,急宜治肾”[12]，指出在治疗消渴时不论上中下三消，均应注重对肾的治疗，可见填补肾阴在治疗消渴病当中发挥着极其重要的作用。肾中精气正常上承于目，则目受精气充养而发挥视物的作用，肾精不足则目失精气所养而视物障碍。《秘传证治要诀及类方》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见。[7]”消渴日久，耗伤精血，精血亏损，目失于精血濡养则视物不清甚或失明。又如《素问·脉要精微论篇》曰：“夫精明者,所以视万物,别白黑……如是则精衰矣”[5]29，指出肾精是视物功能正常发挥的物质基础，肾精充足则眼目可以辨别白与黑，审视长与短，视物清晰，功能不失其常。若肾精衰微则眼睛失于濡润，不分长与短，不辨白与黑，出现视物障碍进而引发糖尿病视网膜病变。

2.3 肝脏虚衰，阴血不足

3 虚以致瘀

瘀血是糖尿病视网膜病变发病过程中的病理产物，也是疾病迁延日久不愈、逐渐加重的重要原因。肝脾肾三脏虚弱使气血阴阳亏虚，气虚无力行血或血失固摄溢于脉外，血虚脉道涩滞，阴虚本津液亏少、脉道不充，又有虚热煎熬，阳虚血液失于温煦，这些均可导致瘀血的产生。肝脾肾具有调节水液代谢的作用，三者功能失常，水液输布代谢异常，痰浊产生阻滞气机，气机郁滞使血液运行不畅也可产生瘀血，因虚致瘀贯穿糖尿病视网膜病变的全过程。由于瘀血阻滞、精血不能上承于目，则目失濡养引发糖尿病视网膜病变。

3.1 气血不足致瘀

《素问·调经论篇》云：“气血不和，百病乃变化而生”[5]98，指出机体各种疾病的产生与气血不和有关。气可以推动脉道中血液的运行，血作为物质基础能够承载气的运行。人体内气血充盛则运行通畅，若气血衰少则壅塞不通。《读医随笔》之中记载:“气虚不足以推动血,则血必有瘀。[14]”气为血之帅，气能推动血行，气虚则血行推动力减弱，血液运行缓慢，导致血液停滞而为瘀血。气虚统摄血液的功能失职，血液运行不循常道溢出脉道外，在脉外运行也可致瘀。血液在脉道内运行，血液充足则脉络充盛，运行流畅；血液亏虚，脉络涩滞则运行不畅。正如《玉机微义》所述:“血，注之于脉，充则实，少则涩。[15]”血液充盛则血液运行无阻碍，而血虚可导致瘀血的发生。脾脏虚弱，脾气不足，气血乏源，气虚血行无力，运行不畅为瘀，血虚脉络失养，脉道涩滞，血行不畅也可致瘀。由以上文献典籍资料可以得出，消渴患者脾脏虚弱可导致气血不足产生瘀血，瘀血阻滞、血液不能上荣于目可发为消渴变证，引发糖尿病视网膜病变。

3.2 阴阳偏衰致瘀

消渴初期多以阴虚为疾病的起始状态，病变日久可累及于阳，最终引发阴与阳的亏虚。肾为水火之脏，是人体阴阳的根本，肾阴与肾阳充足则机体之阴阳充盛，肾阴与肾阳虚弱则机体也会出现阴阳失衡偏衰的状态。肾阳不足，对血液的温煦之力减弱，血液失于温养而为瘀。《素问·举痛论篇》云:“寒气入经而稽迟，泣而不行。[5]64”由于寒邪具有收引凝滞的作用，经脉之中血液的运行若受到寒邪的侵袭，则血液运行不畅导致瘀血的产生。而当机体阳气不足、即阳偏衰时，虚寒可由内而生，此时因阳气的温煦作用减弱，血液会失于濡养而运行滞涩，导致瘀血的产生。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴者其精并与下，并与下则上盛而下虚，故其耳目不聪明而手足便也”[5]13，进一步说明机体阳气不足对于眼视物功能会产生影响。《读医随笔》曰：“阴虚血必滞”[14]148，阴虚可致虚热内生，虚火灼伤血液，血液受热煎熬可致瘀。肾属水，肝属木，肾精亏少日久，母病及子可累及于肝，肝肾亏虚、阴虚火旺、津液受灼而为瘀。机体阴阳失衡出现偏颇，阴虚或阳虚均可导致瘀血的产生。由于瘀血会阻滞血液运行，精血不能上承于目，则会导致糖尿病视网膜病变的发生。

3.3 痰浊阻滞致瘀

《诸病源候论》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也。[13]17”脾有运化水湿的作用，脾虚运化失职则水液代谢失常，停聚而为痰饮之邪。肾主水，主司人体各脏腑的气化功能，对水液的代谢过程起到调节作用。肾气化失常，水液蓄积体内，则水饮内生。《医贯》记载:“肾虚不能制水…… 洪水泛滥而为痰。[16]”肝主疏泄，调畅情志活动以及水液运行。若情志不畅，肝失于疏泄，气机郁滞，水液运行失常则出现水湿内盛的表现。《医学入门》记载：“为痰为积本七情”[17]，指出痰饮的产生与情志活动异常有关。由以上可知，肝脾肾其中一脏功能失职，或者三脏之间相互影响共同致病，都会使水液失于正常的运行，代谢异常而产生痰浊。痰浊作为疾病病变过程中的病理产物，会阻滞气机的畅达，阻塞血液运行的脉络通道，造成血行不畅，产生瘀血为患。关幼波认为痰浊与瘀血均具有阴的属性，二者易于结聚可共同致病，痰浊阻滞、气机不畅瘀血则生[18]。消渴患者大多肝脾肾虚弱，可致津液代谢失常出现痰浊，痰浊阻滞气机而产生瘀血，由于瘀血的出现，可使目窍失于血液的滋养而出现与糖尿病视网膜病变相关的临床表现。

总而言之，因虚致瘀贯穿于糖尿病视网膜病变的整个发生发展过程，以虚为病本，以瘀为病标，气血阴阳虚弱以及痰浊的产生都能导致瘀血的生成，使疾病日久不愈，目窍失养，出现糖尿病视网膜病变。

4 结语

中医对糖尿病视网膜病变的研究已经逐渐深入，自古代以来就有与其相关的古典医籍和各家思想的记载与论述。本文通过对古代医家学术理论的整理分析与综合，得出本病以肝脾肾虚弱导致精气血的不足为病本，以气血阴阳不足以及痰浊阻滞导致瘀血的产生为病标，瘀血既为疾病过程的最终病理产物，又使疾病难于去除，迁延日久逐渐加重，血液不足以滋润濡养并上输于目窍，就可引发糖尿病视网膜病变的出现。本病因虚而始，虚为病本，虚以致瘀，瘀为病标，因虚致瘀的病机贯穿于本病的整个发生发展过程之中。本文将糖尿病视网膜病变的病机总结概括为因虚致瘀，为中医在临床对糖尿病视网膜病变的诊治提供指导意义。