基于IMB模型的绘画训练及护理对乳腺癌根治术后患者恢复的影响

李春静，刘雪珍，李轶江，陈囧亮，李莉，张明月，李洪娟，赖丽思，郑维

深圳市第三人民医院(南方科技大学附属第二医院)甲乳外科，广东深圳 518112

乳腺癌是临床最常见女性恶性肿瘤之一，发病率较高且逐年增加，严重威胁女性生命健康。乳腺癌根治术是乳腺癌患者最常见的外科治疗手段，也是乳腺癌患者首选的治疗方案。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5 cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除，以防止复发[1-2]。淋巴水肿是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一，患者术后因乳房缺失，极易产生焦虑抑郁情绪，不利于术后康复，因此，乳腺癌患者根治术后康复更加值得关注。根据临床研究证实，早期针对乳腺癌仅靠手术诊疗不能完全满足患者术后恢复需求，提供有效的护理干预对患者预后恢复具有重要意义[3-4]。绘画训练及护理是指将绘画融入乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼以及护理计划中，旨在改善乳腺癌患者术后肩关节运动功能，增强肌肉力量，促进血液以及淋巴液回流。总结以往的护理经验，发现对患者的信息需求、心理评估及社会支持情况等关注度不足，缺少针对性、个性化的护理干预[5-6]。基于信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral skills，IMB)模型为基础的绘画训练及护理干预是通过科学的评估、行为技巧干预、针对性健康宣教、疾病行为问卷等方法改变患者的认知态度，积极参与训练，从而促进其建立特定行为的模式[7]。本研究探讨基于IMB模型的绘画训练及护理对乳腺癌根治术后恢复的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选择深圳市第三人民医院(南方科技大学附属第二医院)甲乳外科2021年1～6月收治的50例乳腺癌根治术后患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，Ⅰ期及Ⅱ期单侧乳腺癌患者；(2)均属于初次发病；(3)无乳腺癌根治术禁忌证。排除标准：(1)合并原发性恶性肿瘤者；(2)严重的心肝肺脏器疾病者；(3)具有精神障碍者，治疗依从度低；(4)麻醉禁忌证或不耐手术者；(5)无肢体瘫痪或骨折者。按随机数表法将患者分为对照组和观察组各25例，对照组患者采用常规护理干预，观察组患者在此基础上接受基于IBM模型的绘画训练。观察组患者年龄31～65岁，平均(42.38±5.76)岁；体质量48～64 kg，平均(53.27±2.38)kg；疾病类型：8例浸润性癌，11例早期浸润性癌，6例非浸润性癌。对照组患者年龄32～71岁，平均(45.21±5.21)岁；体质量47～66 kg，平均(54.43±2.20)kg；疾病类型：10例浸润性癌，10例早期浸润性癌，5例非浸润性癌。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组该组患者采用常规护理干预，医护共同制定康复计划，确保患者安全。每天上午8点半至9点持续30 min的功能操锻炼指导，要求患者进行患侧上肢功能锻炼。术后1～3 d先进行小幅度训练，如手指及腕部锻炼；术后5～7 d进行患侧肘部锻炼，鼓励患者使用患侧进行小幅度生活训练，如刷牙、洗脸等；术后15 d后依次进行肩部、颈部、肘部外展、爬墙运动等训练。注意告知患者术后15 d内患侧减少提拉重物、大幅度外展等活动，由患者根据自身情况选择适度的功能锻炼及强度。

1.2.2 观察组该组患者在对照组的基础上采用基于IMB理念的绘画训练及护理模式。具体措施如下：(1)成立基于IMB理念的绘画训练小组：乳腺外科主任医师担任组长，组员为乳腺外科护士长1名、乳腺外科主管护师3名、护师6名，其中1名具有心理咨询师资质。研究小组成员统一进行培训，明确各自职责。分别从信息收集、动机管理以及行为技巧三个方面提供护理管理建议，对小组成员进行统一的培训课程，讨论并制定该绘画训练以及护理计划。(2)信息管理：患者入院时访谈法建立个人信息档案，完成病例资料和收集，主动与患者及其家属沟通交流，了解其临床表现，询问乳腺癌患者对本身疾病及病情的信息需求、心理状况、家庭社会支持状况等。通过查阅绘画疗法资料、文献、参考既往相关研究人员关于曼陀罗绘画4个层面的治疗模型，制定患侧上肢功能锻炼方案。根据患者心理状态及护理需求的评估结果，对护理难点进行细致分析讨论，确定针对性护理措施；通过设计一些课程、真人示范、发放手册以及PPT介绍、多媒体视频等进行健康宣传教育乳腺癌以及根治术术前术后的相关知识，有助于患者加强了解，增强治愈信心，提高护理依从性，也有助于强化护理人员对个性化IMB绘画训练以及护理模式的全面认知。根据实施情况、患者反馈以及小组研讨进一步改进绘画训练主题方案(表1)。(3)动机管理：主要指社会及家属支持动机与自身动机，护理人员充分调动社会、家庭支持，鼓励家属多关心、呵护患者，引导患者间相互交流经验，互相鼓励，分享成功经验；医护人员注重讲解治疗重要意义，使患者明白积极配合治疗和护理的利弊、重建健康行为的必要性，在开展护理前做好预想预判，进行针对性的预见性护理，建立行之有效的监督护理措施，从而防止各类事故出现，提高护理质量。(4)行为技巧管理：护理人员根据乳腺癌根治患者的信息及动机改变的各影响因素，对患者行为进行护理干预，包括培养患者自我管理的能力以及重建健康行为，教会患者及家属学会自我监测体温、脉搏、呼吸、血压、体质量等数据，避免受凉、劳累、吸烟等因素加重病情。根据患者恢复情况，选择合适的绘画训练主题，以及进行恰当的活动量。由于乳房切除对患者心理造成较大影响，因此，需要加强对患者积极的心理疏导和睡眠指导，多关心患者，加强情感支持，督促其坚持健康行为，定期检查，确保对护理效果行有效评价。

表1 绘画训练以及护理方案

1.3 观察指标(1)肩关节活动度：术前1 d以及术后护理15 d，测量时以患者中立位为基准，患侧上肢自然下垂，肘部伸直，掌心向内，医用关节量角器测量两组患者术前1 d、术后第15天肩关节前屈、后伸、外展、内收的活动度，正常肩关节活动范围为：前屈0～180°，后伸0～60°，外展0～180°，内收0～75°，重复两次测量，取平均值。(2)臂围：术前1 d、术后护理第15天，采用“5点标记法”测量肢体周径，测量部位：掌横纹(虎口处)、尺骨茎突上10 cm、尺骨茎突上20 cm、尺骨茎突上30 cm、尺骨茎突上40 cm，重复两次测量，取平均值。(3)淋巴水肿：术后护理第15天测量两组淋巴水肿状况，淋巴水肿评价标准：双侧周径差值≥2 cm为轻度水肿；差值为≥4 cm为中度水肿；差值≥6 cm为重度水肿。水肿总发生率=(轻度+中度+重度水肿例数)/总例数×100%。(4)心理状况：术后15 d，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)比较两组患者的焦虑、抑郁以及心理弹性情况。(5)护理满意度：术后护理15 d，采用本院自制调查问卷调查患者对护理满意度，内容包括心理护理、健康教育、康复训练和护理态度4个方面，总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(xˉ±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的肩关节活动度比较术前1 d，两组患者的肩关节活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后护理第15天，观察组患者的前屈、后伸、外展、内收活动度明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的肩关节活动度比较(±s，°)

表2 两组患者手术前后的肩关节活动度比较(±s，°)

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05。

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2.2 两组患者术后的淋巴水肿情况比较术后护理15 d，观察组患者的总淋巴水肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.658，P=0.001＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后的淋巴水肿情况比较(例)

2.3 两组患者手术前后的SAS、SDS评分比较术前1 d，两组患者的SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后护理15 d，观察组患者的SAS、SDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的SAS、SDS评分比较(±s，分)

表4 两组患者手术前后的SAS、SDS评分比较(±s，分)

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者的护理满意度比较术后护理15 d，观察组患者的护理满意度为96.00%，明显高于对照组的78.00%，差异有统计学意义(χ2=9.219，P=0.002＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的护理满意度比较(例)

3 讨论

乳腺癌根治术是目前乳腺癌患者首选治疗方案，手术操作易破坏淋巴系统，造成组织聚积过量蛋白质，渗透压升高，引起患肢淋巴水肿；导致患肢关节活动受影响，给患者工作生活带来诸多不便，使患者生理、心理上受到影响。因此乳腺癌根治术后提供有效的功能锻炼及护理显得尤为重要[8-9]。

基于IMB理念的绘画训练及护理要求医护人员从心理、社会角度对患者的病情及术后发展进行综合性分析，强调信息、动机、行为技巧三者协同作用，从心理、情感、社会支持等多方面进行护理干预，通过发现问题、分析问题，提供针对性解决问题的措施，有针对性地对患者进行绘画训练及护理干预，从而改善乳腺癌患者术后关节功能，减轻其负性情绪[10-11]。本研究结果显示，通过对照组功能训练的基础上对观察组患者制定以绘画为核心的IMB理念指导的功能训练计划，采用术后1～15 d针对不同的训练主题，包括手部、前臂、肘部、肩部、爬墙，主要是锻炼上肢力量，具有显著效果。由于手术后患侧缺乏自行收缩力，瘢痕形成，易致肩关节挛缩；系统的绘画训练使肩关节肌肉有节律地收缩，牵拉挛缩、黏连的纤维组织，可以延长纤维组织塑性，改善肩关节活动度。IMB理念通过收集信息、动机和行为管理，使患者坚持功能训练的健康行为，避免患肢因长时间受压阻碍肢体血运，有助于促进淋巴液回流，减少患者患侧淋巴水肿[12-13]。

乳腺癌患者基于手术导致的乳房缺失、对癌症的恐惧以及担心后续放疗、化疗的效果等会产生焦虑、抑郁情绪。IMB理念分别从信息、动机、行为技巧三个方面分析归纳影响患者乳腺癌根治术后恢复的主要影响因素，能够揭示健康行为形成与维系机制，提供针对性护理措施。基于IMB理念建立起来的护理措施旨在促使个体进行思考，配合医护人员以及家属的护理干预，通过表现同情、安抚、开导、理解以及倾听患者的叙述，建立有效的沟通方式，从而提高患者护理满意度[14-15]。同时根据患者病情制定个体化训练，保证功能锻炼有效性，以绘画为主的功能锻炼能够显著增加训练的趣味性，提高患者依从性[16-17]。

总之，对于乳腺癌根治术患者来说，采用基于IMB理念的绘画训练及护理有效促进患者肩关节活动度，减少淋巴水肿，改善患者焦虑抑郁情绪，提高患者满意度，具有一定的临床价值，值得推广。

但该研究样本量还相对较小，后期研究需要纳入更大的样本量，基于IMB理念的绘画训练及护理对于乳腺癌根治术后患者上肢功能、淋巴水肿情况及心理状态的长期效果及预后情况也是值得探索的。