雷珠单抗联合激光手术治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿疗效观察

简飞龙，廖锐，段娜

惠州市第三人民医院眼科，广东惠州 516000

视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是眼科中常见的眼底血管疾病，主要是由于静脉阻塞所致，BRVO继发黄斑水肿(BRVO-ME)是患者好发的并发症之一，也是导致视力降低的重要因素[1-2]。激光手术是BRVO-ME患者的主要治疗方案，对视网膜缺氧、缺血情况具有较好的改善效果，可促使黄斑水肿、出血吸收，从而起到治疗效果。但也有研究发现，单纯的激光手术治疗在促进视力恢复方面有一定局限性，仍需配合其余手段提高疗效[3]。雷珠单抗近年来在眼科疾病中的作用也备受学者重视，具有缓解局部炎症反应、抑制增生性视网膜病变、降低血管通透性等效果，适用于各种原因所致的黄斑水肿[4-5]。本研究旨在探讨雷珠单抗联合激光手术治疗BRVO-ME患者的疗效，并观察其对最佳矫正视力(BCVA)、平均光感器层厚度(PLT)、黄斑区视网膜厚度(CMT)的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年7月至2021年1月惠州市第三人民医院眼科接诊的80例BRVO-ME患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者经过视力、眼压、眼底照相、荧光素眼底血管造影术(FFA)、光学相干断层成像(OCT)等检查确诊为BRVO-ME[6]；(2)单侧患病；(3)病程＜3个月；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)既往接受过内眼手术；(2)合并其余眼科疾病，例如青光眼、白内障等；(3)伴有糖尿病；(4)伴有凝血功能障碍；(5)伴有其余重要组织器官功能异常；(6)伴有其余对眼部视力有影响的疾病；(7)精神异常，无法进行正常沟通。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组40例。两组患者的一般资料情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 治疗方法

1.2.1 对照组该组患者给予激光手术治疗。具体方法：(1)选择532 nm绿光固体激光治疗仪进行治疗，首选散瞳处理，常规消毒铺巾、表面麻醉，在三面镜下对黄斑水肿区进行格栅样光凝治疗；(2)光斑直径设置为100 μm，能量设置为200～400 mW，曝光时间设置为0.2～0.25 s，以照射部位有Ⅱ～Ⅲ级灰白色光斑作为标准，每个光斑之间的间隔距离约为1个光斑直径，对于黄斑拱环之外的部位，可根据无灌注区、新生血管等情况适当加大光斑直径、能量、曝光时间等设置。

1.2.2 观察组该组患者在对照组基础上联合雷珠单抗(规格10 mg/mL，厂家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，注册证号：S20110085)治疗，方法如下：(1)术前连续3 d使用左氧氟沙星滴术眼，4次/d；(2)患者常规散瞳处理、消毒铺巾、表面麻醉，使用5%聚维酮碘冲洗结膜囊，吸取0.05 mL雷珠单抗，由颞上方角膜缘后3.5 mm的部位，垂直于巩膜面进针，将雷珠单抗缓慢注入玻璃体腔中，湿棉签按压处理，时间1 min左右；(3)测量患者眼压，若患者眼压过高，则进行前房穿刺放液处理，涂抹红霉素眼膏，并包扎患眼；(4)术后1周进行激光手术治疗，方法和对照组相同，术中光斑直径、能量、曝光时间等参数根据不同患者情况适当调整。

1.3 观察指标与评价(检测)方法(1)临床疗效：比较两组患者治疗6个月后的临床疗效。疗效评价方法[6]：显效，视力明显增加，经检查视网膜出血吸收情况满意，FFA检查显示没有无灌注区、视网膜新生血管、荧光素渗漏等情况；有效，视力轻度增加，视网膜出血情况部分吸收，FFA检查显示无灌注区、视网膜新生血管、荧光素渗漏等情况部分改善；无效，未满足以上标准，甚至病情有恶化趋势；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)BCVA、PLT及CMT：治疗前、治疗6个月后对两组患者进行检测，其中BCVA使用标准对数视力表检查，PLT、CMT采用德国蔡司Cirrus HD-OCT扫描仪检测，选择512×128模式，以黄斑中心凹为中心点，进行水平和垂直方向的线性扫描，计算PLT、CMT结果。(3)眼压：采用眼压仪记录两组患者治疗前、治疗6个月后的眼压结果。(4)安全性：记录两组患者治疗期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较观察组患者的临床治疗总有效率为92.50%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.034＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的BCVA、PLT及CMT比较治疗后，两组患者BCVA、PLT明显高于治疗前，CMT明显低于治疗前，且观察组患者BCVA、PLT明显高于对照组，CMT明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的BCVA、PLT及CMT比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的BCVA、PLT及CMT比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.3 两组患者治疗前后的眼压比较治疗后，两组患者眼压明显低于治疗前，且观察组患者眼压明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的眼压比较(±s，mmHg)

表4 两组患者治疗前后的眼压比较(±s，mmHg)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 两组患者的治疗安全性比较治疗期间，观察组患者一过性眼压升高1例，结膜出血1例，不良反应总发生率为5.00%，对照组一过性眼压升高2例，结膜出1例血，不良反应总发生率分别为7.50%，差异无统计学意义(χ2=0.213，P=0.644)。

3 讨论

BRVO的发病涉及到多因素，主要与视网膜动脉供血不足等相关，当视网膜动脉出现缺血后，视网膜血液灌注量随之降低，可导致视网膜缺氧，玻璃体腔内的血管生成因子(VEGF)明显增加，促使血管壁渗透性加强，从而诱发黄斑水肿，形成BRVO-ME[7]。BRVO-ME的发生可导致患者的视力急剧降低，若得不到及时的治疗，在长期的黄斑水肿影响下对视力会产生不可逆的影响，严重降低患者生活质量。

临床上对于BRVO-ME的治疗主要包括手术和药物两种方案，其中手术治疗方案中，较为常用的则是激光手术，激光手术主要是通过激光的热效应能力，促使病变部位视网膜耗氧量降低，从而纠正阻塞区域的缺氧、缺血现象，改善局部血液循环[8-9]。然而临床研究也认为，激光手术治疗对视网膜功能存在一定不良影响，一般黄斑区域仅能进行1次治疗，对于一些顽固性黄斑水肿患者的效果不太理想，且其对视力的改善作用较弱[10]。玻璃体腔内注射抗VEGF类药物也是该病的常用方案之一，其中雷珠单抗是最具代表性的药物之一，其可通过抑制血管生成、降低血管通透性等作用，缓解黄斑水肿，起到改善视力的作用[11-12]。但一般抗VEGF类药物的作用时间较短，通常需反复使用才能起到较好的疗效，然而这也会增加治疗费用及患者的痛苦。近年来，有研究发现通过对比单纯激光手术、单纯雷珠单抗治疗、激光手术联合雷珠单抗治疗三种方案，结果显示和两种单纯的治疗方式相比，联合治疗的方式更有利于改善患者视力，效果更明显[13]。

本研究结果显示，使用雷珠单抗联合激光手术治疗的患者BCVA、PLT、CMT及眼压的改善情况更明显，临床疗效总有效率高达92.50%，不良反应的总发生率也较低，总体疗效及安全性均令人满意。究其原因有三：①雷珠单抗对新生血管具有抑制作用，有助于调控血-视网膜屏障，同时降低血管通透性，促使视网膜内渗液得到吸收，起到缓解黄斑水肿的作用；赵娟等[14]实验也显示，雷珠单抗对BRVO-ME患者的视力恢复具有较好的促进作用；②激光手术具有热效应，可调节视网膜无灌注部位的缺氧、缺血现象，进一步促使黄斑水肿消退，改善患者视力，且激光手术治疗也可提高雷珠单抗的持久性和稳定性；③雷珠单抗、激光手术这两种方式各取所长，即可弥补单独使用激光手术的疗效不足，又可避免多次注射雷珠单抗对患者的伤害，雷珠单抗、激光手术相互协同，进一步促进患者恢复。陆妍等[15]报道中也显示，雷珠单抗和激光手术联合治疗，不仅能改善患者的视力，且能降低激光手术治疗过程时的光斑数量、激光能量等，减少激光对视网膜的不必要损伤，提高治疗安全性。然而本研究也存在不足之处，如未能持续观察患者长期疗效的维持情况和远期复发率等，且总体样本量较少、来源单一，今后仍有待于开展更高质量的临床研究进一步分析加以证实。

综上所述，雷珠单抗联合激光手术治疗BRVO-ME可有效改善患者的BCVA、PLT、CMT，促进病情恢复，临床应用效果显著，且安全性较高。