校园欺凌对青少年抑郁症患者非自杀性自伤行为的影响

非自杀性自伤(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)是指在没有自杀意图的情况下，故意对身体表面造成的伤害，并且这种行为不被社会所认可[1]。流行病学调查显示，NSSI在青少年人群中的发生率为14%～56%，在有精神障碍的青少年人群中为82.4%[2]。在青少年抑郁症患者中，大约有44.8%有NSSI[3]。NSSI的影响因素较多，包括人口学因素(无业、独居、青少年)、家庭因素(父母一方或双方有精神压力、父母和孩子起冲突)、精神疾病(抑郁、焦虑、B型人格障碍和进食障碍等)、童年期创伤、自杀或自伤史[4,5]。校园欺凌是指发生在学生之间，一方蓄意或者恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或者精神损害的行为[6]。校园欺凌一般包括身体欺凌、言语欺凌、网络欺凌和间接欺凌四部分。有研究发现，校园欺凌也与青少年NSSI密切相关[7]。另外，校园欺凌也增加了青少年抑郁症的发生率[8]。然而，校园欺凌与青少年抑郁症患者NSSI的关系既往少有报道。本研究分析校园欺凌对青少年抑郁症患者发生NSSI的影响，旨在为临床早期发现及干预NSSI提供基础。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2019年12月～2021年6月北部战区总医院精神心理科收治的143例青少年抑郁症患者，纳入标准：(1)符合国际疾病分类第十版(ICD-10)中抑郁症的诊断标准；(2)年龄12～18岁；(3)相关临床资料完整。排除标准：(1)患有精神分裂症、双相情感障碍和物质滥用等；(2)患有严重的躯体疾病；(3)患有脑器质性疾病；(4)患有精神发育迟滞。其中男45例，女98例；年龄12～18岁，平均(14.87±6.08)岁。

1.2 方法

1.2.1 NSSI诊断标准 参考美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)[9]：(1)在过去1年内，有5 d或更多时间，个体对躯体表面的故意伤害。(2)个体从事自我伤害行为有以下预期中的1个或更多：①从负性感觉或认知状态中获得缓解；②解决人际困难；③诱发正性的感觉状态。(3)这些故意的自我伤害与下述至少1种情况有关：①在自我伤害行动的不久前，出现人际困难或负性的感觉、想法，如抑郁、焦虑、紧张、愤怒、广泛的痛苦或自责；②在从事该行动前，有一段时间沉湎于难以控制的故意行为；③频繁地想自我伤害，即使在没有采取行动之前。(4)该行为不被社会所认可。(5)该行为或其结果引起有临床意义的痛苦，或妨碍人际、学业或其他重要功能。(6)该行为不能更好地用其他精神障碍和躯体疾病所解释。

1.2.2 研究工具 采用渥太华自伤量表[10]评估患者入组前1个月的NSSI情况，收集自伤次数、自伤部位、自伤方式和自伤原因等资料。另采用校园欺凌调查问卷评估本学期内的校园欺凌情况[11]，该量表第一部分为基本信息，包括性别、年龄、居住地、班级有几个好友；第二部分为校园欺凌情况，包括身体欺凌、言语欺凌(指受到了恶意的取笑或者戏弄，或者受到他人带有伤害性的称呼)、间接欺凌(有些人散布对他人的恶意谣言，或者故意避开一个“群体”，或者对他人使用恶意手势)、网络欺凌(人们通过手机、邮件、短信等途径恶意取笑、奚落或威胁别人)，遭受过任何一种欺凌均定义为受到校园欺凌；受到欺凌和(或)看到别人受到欺凌均定义为欺凌。每个条目有5个选项，分别为未发生过、有过一两次、时常发生、大约1周1次、1周好几次，采用0～4分5级评分。本研究各维度克隆巴赫α系数为0.728～0.851，总量表克隆巴赫α系数为0.880。使用中学生抑郁量表[12]和中学生焦虑量表[13]评估情绪，每个量表均20项，采用5级评分法。将20项评分相加，然后被20除，得出总均分，2～2.99分为轻度抑郁焦虑；3～3.99分为中度抑郁焦虑；4～4.99分为严重抑郁焦虑；5分为非常严重抑郁焦虑。抑郁、焦虑量表的克隆巴赫α系数分别为0.872和0.883。

2 结果

2.1 143例青少年抑郁症患者NSSI情况分析 入组的143例青少年抑郁症患者中有52例存在NSSI，占36.36%。52例患者在入组前1个月内实施过自伤行为1～12次，平均(5.09±2.01)次。自伤部位为下臂或腕部34例(65.38%)，上臂或臂肘14例(26.92%)，手部6例(11.54%)，大腿或膝盖5例(9.62%)，脸部5例(9.62%)，胸部4例(7.69%)，耳朵4例(7.69%)。自伤方式为切割45例(86.54%)，搔抓18例(34.62%)，击打12例(23.08%)，啃咬7例(13.46%)，用力撞头5例(9.62%)。选择2种自伤方式24例(46.15%)，选择3种及以上15例(28.85%)，选择1种自伤方式13例(25.00%)。自伤的原因主要为：体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的痛苦；释放悲伤和消极的情绪；惩罚自己；令父母不再生自己的气；体验快感；防止自己有自杀想法或实施自杀。

2.2 143例青少年抑郁症患者受到校园欺凌的情况分析 入组的143例青少年抑郁症患者中受到校园欺凌101例，占70.63%；其中身体欺凌94例(93.07%)，言语欺凌78例(77.23%)，间接欺凌29(28.71%)，网络欺凌29例(28.71%)。见表1。143例青少年抑郁症患者中受到两种及以上欺凌者73例，占72.28%。

表1 101例青少年抑郁症患者受到校园欺凌(本学期)的情况分析[n(%)]

2.3 NSSI组与非NSSI组临床资料比较 NSSI组身体受到欺凌评分和言语受到欺凌评分均高于非NSSI组(P<0.05)。NSSI组身体欺凌和言语欺凌的占比均高于非NSSI组(P<0.05)。见表2。

2.4 青少年抑郁症患者发生NSSI的影响因素分析 以是否发生NSSI为因变量，表2中差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，校正性别和年龄后身体欺凌(受到欺凌)、言语欺凌(受到欺凌)、身体欺凌和言语欺凌均为青少年抑郁症患者发生NSSI的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 NSSI组与非NSSI组临床资料比较

表3 青少年抑郁症患者发生NSSI的Logistic多因素分析

2.5 校园欺凌与自伤次数的关系 Spearman相关性分析结果显示，身体欺凌(受到欺凌)和言语欺凌(受到欺凌)分别与自伤次数呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 校园欺凌与自伤次数(入组前1个月内)的关系

3 讨论

青少年NSSI是社会广泛关注的话题，在青少年抑郁症患者中，大约有30%～60%会出现NSSI[3,14～16]。本研究143例青少年抑郁症患者中有52例存在NSSI，占36.36%，与既往报道一致。NSSI的发病机制目前尚未完全明了，可能涉及遗传、神经环路和神经内分泌异常等[17,18]。NSSI目前尚无明确的诊断标准，DSM-5第3部分(新出现的量表及模式)中提到了NSSI，本研究采用此标准对患者进行诊断，提高了研究结果的可信度。影响NSSI发生的因素较多且复杂，包括人口学因素、家庭因素、精神疾病、童年期创伤、自杀或自伤史等[4,5]。既往研究已证实，童年期创伤与青少年NSSI密切相关，无论何种类型的童年创伤均会将NSSI风险增加2.7～6.1倍[14]。另外，童年期创伤也是青少年抑郁症的重要预测因素[19～21]。作为童年创伤的一种，校园欺凌也与青少年NSSI密切相关[7]。本研究从校园欺凌角度分析，旨在探究青少年抑郁症患者NSSI发生的影响因素。研究结果显示，身体欺凌和言语欺凌是青少年抑郁症患者发生NSSI的影响因素。

校园欺凌会将青少年抑郁症的发生风险增加1.806～2.864倍[22]。本研究采用校园欺凌调查问卷评估本学期内的校园欺凌情况，包括身体欺凌、言语欺凌、网络欺凌和间接欺凌四部分。研究结果显示，143例青少年抑郁症患者中受到校园欺凌101例，占70.63%。身体欺凌94例，占93.07%；言语欺凌78例，占77.23%；间接欺凌29例，占28.71%；网络欺凌29例，占28.71%。中学生校园欺凌具有以下特点：初高中阶段言语欺凌发生率最高，间接欺凌次之，随后为身体欺凌；男生受欺凌的比例较高；乡村学校发生率高于城市[23]。由于本研究所纳入的是临床样本，因此在欺凌构成方面存在差异。校园欺凌对被欺凌者和目睹者来说是一个应激源，他们面临是否要将情况告诉家长或老师、为什么自己受到欺凌、怎么避免被欺凌等一系列问题，自己无法解决、备受压力，可能通过一系列病态的方式来缓解自己内心的压力，变相地向周围人求助。部分青少年遭受欺凌后，采取NSSI行为寻求社会支持，获得对自身的掌控感[24]。本研究中，青少年抑郁症患者自伤的原因主要为：体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的痛苦；释放悲伤和消极的情绪。这可能是校园欺凌导致NSSI行为的原因。青少年抑郁症患者幸福度、自尊、心理成熟度较低，容易产生羞耻感，这类人群可能更容易采用自伤这种不成熟的方式应对校园欺凌带给自己的痛苦[25]。

本研究Logistic分析结果显示，校正性别和年龄后身体欺凌(受到欺凌)、言语欺凌(受到欺凌)、身体欺凌和言语欺凌均为青少年抑郁症患者发生NSSI的独立影响因素。结果表明，与看到别人受到欺凌相比，受到欺凌对青少年抑郁症患者的影响可能更为严重。进一步，本研究还发现，身体欺凌(受到欺凌)和言语欺凌(受到欺凌)分别与自伤次数呈正相关。青少年期是个体成长发育的重要时期。为了保护青少年免受校园欺凌的影响，学校、家庭和社会需要营造安全、和谐的成长环境。将预防校园欺凌纳入到青少年健康危险行为干预体系当中，对提高青少年心理健康程度、减少NSSI行为有重要意义。

综上，青少年抑郁症患者NSSI发生率较高，身体欺凌和言语欺凌是其影响因素。身体欺凌(受到欺凌)和言语欺凌(受到欺凌)分别与自伤次数呈正相关。本研究存在一些局限性，例如由于是单中心研究，因此纳入的临床样本较少；未分析家庭因素对NSSI的影响；未分析校园欺凌影响NSSI的心理机制，未来需要深入进行分析。