单孔腹腔镜左半肝切除术1例报告

徐 林，代冬冬，牟思玉，曲腾飞，张廷龙，刘普文，赵锦川，逄锦忠，王祖森

青岛大学附属医院平度院区肝胆胰外科

随着腹腔镜技术的日趋成熟、腹腔镜器械的不断更新，在保证患者安全及手术效果的前提及快速康复理念的指导下，外科医生不断寻求更微创、更安全、更美观的手术方式，单孔腹腔镜技术应运而生并得到快速发展。2010年日本的Kobayashi等[1]首先报道1例单孔腹腔镜肝脏肿瘤切除术，揭开了单孔腹腔镜肝切除的序幕。目前文献报道的单孔腹腔镜肝切除主要集中于肝左外叶及肝脏边缘，多为局部肝切除，单孔腹腔镜左半肝切除术报道极少。为探索单孔腹腔镜左半肝切除术的可行性，经过慎重选择、积极术前准备，2022年2月23日我们为1例患者施行了单孔腹腔镜下规则性左半肝切除术，经文献检索，为山东省首例报道。患者女，55岁，因上腹部疼痛1 d入院，患者无发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻等症状，入院查体：腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征(-)，腹部未触及明显异常包块，肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/min。入院检查显示，肝功Child A级，腹部CT示：左肝内胆管多发结石，见图1。结合患者病史、查体、辅助检查，术前诊断为肝内胆管结石，积极术前准备后行单孔腹腔镜左半肝切除术，脐上做约4 cm纵行切口，依次切开各层，置入单孔腹腔镜器械，右侧锁骨中线肋缘下3 cm穿刺5 mm Trocar辅助操作(图2、图3)，探查见：肝脏颜色、质地可，胆囊大小正常，胃肠无明显异常，无腹水。首先解剖胆囊三角，夹闭、离断胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊。用超声刀离断肝圆韧带，游离肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带。分离第一肝门，分别游离出肝左动脉、门静脉左支并夹闭、离断。沿半肝缺血线于肝表面做预切线，用超声刀离断肝组织，用切割闭合器离断左侧肝蒂及肝左静脉，切除左半肝，双极电凝烧灼肝断面，检查创面无活动性出血、胆漏，标本置入取物袋取出，肝断面放置引流管1根，缝合关闭切口。术中出血约100 mL，术中、术后心电监护示生命体征稳定。白蛋白术后第1天为32.8 g/L，第3天为27.5 g/L，第5天为32.9 g/L；ALT术后第1天为206 g/L，第3天为225 g/L，第5天为117 g/L；AST术后第1天为172 U/L，第3天为55 U/L，第5天为28 U/L；总胆红素术后第1天为14.4 μmol/L，第3天为10 μmol/L，第5天为12.9 μmol/L；直接胆红素术后第1天为7.1 μmol/L，第3天为6.2 μmol/L，第5天为7.2 μmol/L；谷氨酰转肽酶术后第1天为36 U/L，第3天为28 U/L，第5天为76 U/L。术后第1天患者进流质饮食，并下床活动，术后复查CT，未见明显异常，脐部切口愈合良好。

讨 论 单孔腹腔镜技术由于管状视野、器械干扰等问题，其推广存在一定限制，同时，肝脏解剖结构特殊，肝内存在丰富的血管、胆管，单孔腹腔镜下肝脏手术难度大，此技术在肝切除的应用至2010年才有报道。随着手术器械的发展及手术经验的积累，目前已有较多文献报道单孔腹腔镜肝切除术，主要集中在良性疾病、肝脏表面易于暴露部位的楔形切除术、肝左外叶切除术[2-9]，也有左半肝切除术的个例报道[10-11]。术中需要克服直线视野、操作三角的丢失、器械打架、脏器显露困难等问题，对此，我们通过应用细长镜头、特制的可旋转弯曲操作钳及主刀与助手之间的站位切换，减少器械间的干扰，增强术野的显露效果。

图1 术前CT 图2 单孔腹腔镜装置 图3 操作过程

20世纪以来，单孔腹腔镜的出现，使肝胆外科微创手术的发展进入新时代。单孔技术具有微创、美观、疼痛轻、康复快、患者满意度高等优势，在单孔技术的基础上结合机器人手术系统，机器人单孔腹腔镜便应运而生，使肝胆外科微创手术踏上了新的台阶。单孔腹腔镜手术弥补了机器人穿刺孔带来的腹壁创伤大、切口血肿、美容性差等问题，此外，借助机器人系统的三维视野及稳定的机械臂、弯曲的Trocar，能够更好地解决单孔手术中器械间的干扰，利于在狭小空间内进行精细操作，使手术过程更加流畅。但机器人单孔腹腔镜的开展需要引进机器人相关设备，费用昂贵，不太适合在基层医院开展，而单孔腹腔镜技术由于费用与传统腹腔镜手术相当，易于推广，具有极高的应用价值。

综上所述，我们相信随着手术器械的不断改进、腹腔镜技术的不断发展，腔镜手术也将朝着更加微创、美容的方向迈进，单孔腹腔镜技术的适用范围也会逐步扩大，此技术必定具有良好的发展前景，成为肝胆外科部分手术的金标准。