“衣领”式残胃折叠术在腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建中的初探讨及效果分析

朱健康，李临川，程玉刚，仲明惟，张光永

(1.山东第一医科大学第一附属医院普通外科，山东 济南，250014；2.山东齐都药业有限公司 山东省脑神经保护类药物重点实验室)

近20年，全世界范围远端胃癌发病率逐渐降低，而近端胃癌发病率却呈持续性增长[1-2]。为保证肿瘤的根治性、避免近端胃切除术后发生严重的反流性食管炎，全胃切除加D2根治性淋巴结清扫成为治疗近端胃癌的标准术式[3]。全胃切除术虽然有效避免了食管反流性疾病的发生，但不可避免地造成贫血、消瘦等营养代谢障碍[4]。近年，随着近端胃癌发生率的升高及我国早期胃癌检出率的提高，患者对保留远端胃的要求也越来越高。如何在近端胃癌根治术后保证患者的生活质量是广大胃肠外科医师面临的重要课题。因此，改进原有的消化道重建方式、防止反流性食管炎的发生成为关键性问题。我们通过临床实践，在腹腔镜近端胃癌根治术中初步探索了一种改良的消化道重建方式，称之为“衣领”式残胃折叠术，以期起到抗食管反流的目的，在保留患者远端胃、避免出现远期营养不良的同时最大限度地提高了患者的生活质量。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年5月～8月我院收治的6例近端胃癌患者，其中男4例，女2例，48～76岁，患者资料见表1。患者均接受腹腔镜近端胃癌根治术并行“衣领”式残胃折叠术。

1.2 手术方法 常规离断胃周血管及清扫胃周淋巴结后，距肿瘤远端5 cm以切割闭合器离断胃体，缝合加固胃残端。打开食管前壁，放置抵钉座后以切割闭合器切断食管，将抵钉座自食管内拉出。距胃残端约5 cm胃前壁开口后置入吻合器，完成食管胃前壁的端侧吻合。以切割闭合器关闭胃前壁开口后，自食管胃前壁吻合口处将残胃大弯侧与小弯侧间断缝合3针，缝合松紧程度适中，完成“衣领”式残胃折叠术。见图1、图2。

图1 腹腔镜近端胃癌根治术(“衣领”式残胃折叠术。A：切割闭合器距肿瘤下端5 cm切断胃体；B：自胃体下段以吻合器行食管胃前壁吻合；C：行残胃折叠，间断缝合3针，包绕吻合口一圈；D：完成“衣领”式残胃折叠术)

图2 腹腔镜近端胃癌根治术(“衣领”式残胃折叠术)

1.3 效果评估 胃食管反流病问卷量表是诊断胃食管反流的重要工具，具有高灵敏度、高特异度的特点，在中国胃食管反流病专家共识中被推荐为胃食管反流病诊断的重要辅助工具[5-6]。本组患者分别于术后第7天、14天、第1个月、第3个月应用胃食管反流病问卷量表测定反流水平。术后1个月复查上消化道造影及胃镜检查，明确是否存在胃食管反流及食管炎，其中内镜下食管炎程度通过洛杉矶分级进行评估[7]。

2 结 果

6例患者均完成腹腔镜近端胃癌根治术并成功行“衣领”式残胃折叠术，手术时间211～237 min，中位手术时间220 min，出血量50～100 mL，中位数72.5 mL。术后无手术相关死亡病例及吻合口漏、吻合口狭窄发生。1例患者于术后第7天自觉轻度反流，服用质子泵抑制剂后控制良好，余者均无反流、烧心等症状。术后1个月行上消化道造影检查，直立位均无反流发生(图3)；胃镜检查见吻合口愈合良好，无溃疡及糜烂发生。见表1。

表1 本组患者围手术期及随访信息

图3 术后1个月行上消化道造影

3 讨 论

随着近端胃癌发病率及胃癌早期检出率的升高，近端胃切除术的应用越来越多。近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门。近年我国及日本胃癌治疗指南指出，对于胃上部1/3早期癌，推荐保留超过远端1/2胃的近端胃切除术，以及D1+(或D1)淋巴结清扫[8-9]。由于近端胃癌解剖位置的特殊性，手术切除后患者失去食管胃连接部抗食管反流的解剖结构，术后常出现胃食管反流症状及相关并发症，如反酸、烧心、吸入性肺炎等。研究显示[10-11]，近端胃切除术采用食管下端与胃后壁端侧吻合的传统吻合方式，术后反流性食管炎发生率约为50%。如何在保证肿瘤根治的基础上，提高近端胃癌切除术后患者的生存质量成为胃肠外科医师亟需解决的问题。

目前，多种近端胃切除术抗反流消化道重建方式已应用于临床，其抗反流的机制也各不相同。日本学者指出[12]，近端胃切除术抗食管反流消化道重建方式的基本机制有：制作抗反流襻样结构；保留食管下部升压带；利用空肠蠕动功能；保证幽门功能；提高残胃内压缓冲能力等。根据抗反流机制的不同，徐泽宽教授将近端胃切除术抗反流消化道重建方式分为4类：食管胃吻合、间置肠管、双通道吻合、其他吻合方式[1]。进而衍生出食管胃前壁吻合、Side overlap吻合、管型胃食管吻合、管型胃+假穹隆吻合、双肌瓣吻合、双通道吻合等多种吻合方式[13-18]。然而，目前临床应用的抗反流消化道重建方式各有利弊，各中心医师的习惯也不尽相同，且现有的临床研究证据级别不高，很多重建方式仍处于探索阶段。

通过食管残胃吻合后再加以胃折叠的方式起到近端胃切除术后抗反流的作用，目前国际上研究不多[4,19-21]，国内的研究报道也不多，全腹腔镜下近端胃癌根治术后行胃折叠术以减少食管反流并发症的研究更是鲜有。我们通过前期的探索，在腹腔镜近端胃癌根治术后采用食管残胃壁前吻合，并将残胃折叠，包绕吻合口一圈，形成“衣领”样结构，我们称之为“衣领”式残胃折叠术，在吻合口及食管下端形成一个区域性压力环，从而起到抗反流的效果。初期入组的患者均在腹腔镜下完成近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣领”式残胃折叠术。初步研究的结果证实，“衣领”式残胃折叠术在腹腔镜近端胃癌根治术后可起到很好的抗反流作用，除1例患者于术后第7天自觉轻度反流外，余者主观上均未出现反流反酸、烧心等反流性食管炎的症状，普通饮食亦无明显哽噎感。这表明“衣领”式残胃折叠术在吻合口及食管下端形成的区域压力环既可有效防止食管反流，又不会使吻合口狭窄。但残胃折叠的范围及松紧度仍待进一步研究，以期此术式更加规范化、合理化。

腹腔镜近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣领”式残胃折叠术的初步探索效果十分满意，结果也让我们备受鼓舞。但目前手术步骤仍较繁琐，增加了手术时间，对年龄较大且一般状况较差的患者仍是一项考验。此外，本研究尚在初步探索阶段，入组病例较少，且循证医学证据级别不高。在将来的研究中，仍需更合理的双盲试验设计、更多的病例入组、更长的随访时间，以获取更高级别的研究数据证实本术式的安全性与有效性。