2019—2021年某教学医院无菌体液样本分离真菌临床分布及耐药性变迁

李若梅，周银娣

（合肥市第一人民医院检验科，安徽 合肥 230001）

侵袭性真菌病是由侵袭性真菌引起的临床常见真菌感染。近年来，随着医疗技术的进步，临床对重症感染患者的治疗策略不断改进，患者生存期有所延长，但抗菌药物的不合理使用、临床侵袭性操作的增多，也使真菌感染逐渐增多[1]。目前，经验性治疗已不能满足临床抗真菌治疗的需要，对真菌种属及其耐药性进行监测，及时了解其临床分布和耐药性变化，为临床合理制定抗真菌治疗策略提供病原学依据，意义重大。真菌可以在上呼吸道、肠道和阴道等与体外相通的部位定植，分离无菌体液中的真菌更具有临床价值。鉴于此，本研究拟分析分离自临床无菌体液样本的真菌的临床分布及其耐药性变迁，为及时控制真菌感染提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集分离自2019—2021年合肥市第一人民医院临床送检无菌体液样本的非重复真菌200株。质控菌株白念珠菌（ATCC 90028）和近平滑念珠菌（ATCC 22019）购自中国药品生物制品检定所。同时收集分离出真菌的患者的相关临床资料。

1.2 方法

将临床送检的无菌体液样本同时接种于哥伦比亚血琼脂培养基和念珠菌显色培养基（合肥天达诊断试剂有限公司），置于35 ℃温箱孵育24～48 h。根据念珠菌显色培养基菌落颜色初步判读后，挑取单一生长的菌落进行菌种鉴定和药物敏感性试验。采用法国生物梅里埃公司基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrixassisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）仪和酵母菌鉴定板卡（YST）进行菌种鉴定；采用法国生物梅里埃公司ATB Fungus3真菌药敏板条进行药物敏感性试验。采用微量肉汤稀释法确定真菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），结果根据美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M60[2]文件折点和ATB Fungus3真菌药敏板条说明书要求进行判读；光滑念珠菌对伏立康唑的敏感性根据流行病学折点（epidemiological cutoff value，ECV）[3]判定。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行数据分析。

2 结果

2.1 2019、2020、2021年临床送检无菌体液样本真菌分离率变化

2019、2020、2021年，临床送检样本中分别检出真菌299、240、610株，分离自无菌体液样本的真菌分别为32株（10.7%）、64株（26.7%）、104株（17.0%）。

2.2 2019、2020、2021年分离出真菌的无菌体液样本类型

2019、2020、2021年，分离出真菌的无菌体液样本居首位的均为引流液，分别占34.2%、29.6%、26.9%。各年具体无菌体液样本真菌分离情况见表1。

表1 2019、2020、2021年无菌体液样本真菌分离情况 株（%）

2.3 2019、2020、2021年分离自无菌体液样本的真菌种类

2019、2020、2021年临床送检无菌体液样本中分离的真菌中，居首位均为白念珠菌，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌。见表2。

表2 2019、2020、2021年无菌体液样本分离真菌种类 株（%）

2.4 2019、2020、2021年分离出真菌的无菌体液样本科室分布

2019、2020、2021年，分离出真菌的无菌体液样本居首位的科室均为重症监护病房，分别占40.6%、32.8%、30.0%。具体科室分布见表3。

表3 2019、2020、2021年分离出真菌的无菌体液样本科室分布 株（%）

2.5 无菌体液样本分离真菌患者年龄分布

2019、2020、2021年，分别有81.3%（26株）、90.6%（58株）、84.6%（88株）真菌分离自60岁以上患者。见表4。

表4 2019、2020、2021年无菌体液样本真菌临床分离株患者年龄分布 株（%）

2.6 2019、2020、2021年无菌体液样本分离真菌耐药性分析

2019、2020、2021年无菌体液样本分离出的真菌对伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率均为0。2019、2020、2021年，白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌对伊曲康唑和氟康唑的耐药率有所不同。具体耐药率见表5。

表5 2019、2020、2021年无菌体液样本分离真菌耐药率 %

3 讨论

目前，临床送检真菌检测样本以呼吸道样本为主，而真菌在呼吸道可以以定植状态存在，故这些部位分离的真菌对临床判断的作用有限。而无菌体液样本真菌的分离情况可为真菌感染的诊断、预防和临床用药提供更有价值的参考。

本研究结果显示，2020年合肥市第一人民医院无菌体液样本真菌分离率（26.7%）较2019年（10.7%）高，2021年（17.0%）又有所下降，提示动态监测真菌临床分离情况非常重要，可及时为临床用药提供参考。有研究结果显示，同为三级甲等综合医院的连云港市第二人民医院2015—2019年真菌分离总数为663株[4]，合肥市第一人民医院2019—2021年真菌分离总数为1 149株，全国真菌耐药监测网收集的2012年全国22家三级甲等医院分离的真菌总数为1 619株[5]，提示合肥市第一人民医院真菌分离量较多，要引起临床医生的重视。

本研究结果显示，合肥市第一人民医院分离出真菌的无菌体液样本类型主要为引流液、伤口分泌物、支气管灌洗液、腹腔积液，与相关文献样本类型主要为血液和尖端导管存留物的结果[6-7]有一定的差异，可能与合肥市第一人民医院血培养送检量少有关。2020年，合肥市第一人民医院建成了规模较大的透析中心，送检的腹膜透析液样本量增多，导致2020年真菌分离率提高，提示临床对透析机要密切监测，尽力减少感染的发生。

本研究结果显示，2019—2021年，合肥市第一人民医院真菌临床分离株科室分布以重症监护室和呼吸科居多，与相关文献结果一致[4，8]。提示对于相关科室应重点监测，及时发现病原，及时采取措施。

本研究发现，合肥市第一人民医院真菌临床分离株主要分离自60岁以上人群，3年分离率均超过80%，与相关文献报道的≥65岁人群真菌分离率仅为30.76%[4]不一致。

本研究分离自无菌体液样本的真菌以白念珠菌最多，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌，丝状真菌的分离率较低，与文献报道一致[9]，提示侵袭性真菌感染的防控工作仍是重点。

目前，临床可供选择的抗真菌治疗药物种类有限。本研究结果显示，2019—2021年，分离自无菌体液样本的真菌中无伏立康唑、两性霉素B和5-氟胞嘧啶耐药株，有少量氟康唑和伊曲康唑耐药菌株，与相关报道结果一致[10]。本研究中，2019、2020、2021年白念珠菌对氟康唑和伊曲康唑耐药率分别为5.2%和10.5%、2.9%和8.9%、6.1%和10.6%，2020年真菌耐药率在3年中最低，可能因为医院2020年病房进行调整，床位数暂时进行压缩，样本送检量减少，无菌体液样本量更少有关，总体来说，合肥市第一人民医院白念珠菌临床分离株对氟康唑和伊曲康唑的耐药情况与上海地区的情况基本一致[7]。本研究发现，2019和2021年均未检出氟康唑耐药光滑念珠菌，2020年分离的6株光滑念珠菌中仅1株（16.7%）对氟康唑耐药，2株（33.3%）对伊曲康唑耐药，与上海地区光滑念珠菌对伏立康唑93.94%的耐药率[7]差异较大，推测可能与上海地区复杂感染患者较多，光滑念珠菌耐药性属于剂量依赖型有关，但仍提示应密切监测光滑念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药情况，防患于未然。虽然近年来无全球性热带念珠菌监测的报道，但早年关于热带念珠菌的全球监测数据显示，1997—1998年，侵袭性热带念珠菌检出率仅为4.6%，1999年为5.3%，2001—2003年上升到7.4%，热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率分别为3.2%和2.9%[11]。本研究中，热带念珠菌的检出率也逐年上升，2019和2020年未发现对氟康唑耐药热带念珠，2021年发现1株（6.3%）氟康唑耐药热带念珠菌；2019、2020、2021年，热带念珠菌对伊曲康唑的耐药率分别为33.3%、22.2%、18.7%，低于上海地区热带念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率（约40%）[7]。

综上所述，合肥市第一人民医院无菌体液样本分离真菌种类、分离率、患者年龄、耐药情况有自己的特点，医院应重视无菌体液样本真菌培养和体外药物敏感性试验，根据实际情况指导临床合理用药。