叙事医学认知培训对医护人员叙事医学认知度和门诊患者就医体验的影响▲

吴小林 贺 丹 龚红霞 魏 鸿 赵 雪 刘 敏

(1 核工业四一六医院肿瘤科，四川省成都市 610051； 2 四川省宜宾市第一人民医院门诊部，四川省宜宾市 644000；3 四川省宜宾市第二人民医院门诊部，四川省宜宾市 644000)

我国现有医疗资源紧缺，医患矛盾凸显，虽然门诊患者满意度逐年上升，但仍存在一些问题[1]。提升门诊患者就医体验应从患者角度出发，医护人员应以患者为中心，关注患者就医体验，从而提高患者满意度[2]。叙事是指交流人通过叙述自己的经历、行为、思想等方式让其他人了解其人格特征、内心体验与情感、社会关系与文化背景等，而叙事医学则是结合叙事的人文特征和医学科学特征而形成的一门新兴学科[3]。医护人员良好的叙事能力有利于缓解医患矛盾[4]，其对叙事医学的认知和叙事能力可能直接影响其对待患者的态度和服务方式，从而影响患者就医体验。本研究观察门诊医护人员对叙事医学的认知度并对其开展叙事医学认知培训，探讨叙事医学认知培训对医护人员叙事医学认知度和门诊患者就医体验的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年1月采用方便抽样的方法随机抽取核工业四一六医院、宜宾市第一人民医院及宜宾市第二人民医院门诊部74名医护人员作为研究对象。纳入标准：(1)从事门诊医疗或护理工作1年以上；(2)充分了解本研究目的并愿意配合者，(3)完成叙事医学知识培训者。排除标准：(1)非门诊医生或护士；(2)不愿配合本研究者或没有充足时间参与相关培训者。其中男性31名、女性43名，年龄22～64(40.3±4.1)岁，医生51名、护士23名，本科及以下52名、硕士及以上22名；初级及以下职称11名、中级职称25名、副高及以上职称38名。另分别于2020年1月和6月随机抽取于核工业四一六医院、宜宾市第一人民医院和宜宾市第二人民医院门诊部就诊的患者作为调查对象，其中2020年1月抽取330例，2020年6月抽取415例。纳入标准：(1)门诊患者；(2)年龄16～65岁；(3)愿意接受调查且能清楚表达意愿者。排除标准：(1)急诊患者；(2)有神经精神疾病者；(3)不愿意接受调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具：(1)叙事医学认知问卷。参考文献[5-6]自行制订叙事医学认知问卷。问卷内容包括，① 叙事医学基本知识(内涵、功能、叙事结构、叙事的基本类型、叙事阐述形式、叙事医学伦理、门诊中叙事医学的应用、叙事医学知识来源途径)，前7个问题采用Likert 5级计分法，按非常了解、比较了解、基本了解、不太了解、不了解分别计5、4、3、2、1分，7个问题得分之和为叙事医学基本知识得分，最后一个问题为描述知识来源途径，为多选题，不计分。② 对待叙事医学的态度，按Likert 5级计分法分别计1、2、3、4、5分，分值越高说明对待叙事医学的态度越好。③ 如何学会倾听患者诉求(6个选项)。④ 患者叙事有何优点(5个选项)。⑤ 哪些因素可能影响患者叙事(5个选项)。问题③④⑤均为封闭式问题，可多选，每知晓1个计1分。(2)患者就医体验问卷。共包括3套问卷，① 门诊患者体验问卷(Out-Patient Experience Questionnaire，OPEQ)[7]。该问卷由挪威学者Garratt等于2003年提出，内容包含医院的可及性、沟通、组织、医院标准、信息及就医前沟通6个维度共24个条目，每个条目采用数字模拟评分法计分，分值为0～10分，经检验该问卷有良好的信效度。② 患者医疗服务沟通体验问卷(Health Care Communication Questionnaire，HCCQ)[8]。该问卷由Gremigni等于2007年通过访谈门诊患者和医务工作者建立，内容包含4个领域(问题解决、尊重、无敌意及非语言接近度)共13个条目，主要反映门诊患者沟通体验，采用Likert 5级评分法分别计1～5分，分值越高说明患者就诊的主观感受越好。③ 门诊患者就医体验测量表[9]。该量表由我国学者王晓望等于2013年提出，按德尔菲法的步骤制定一级指标、二级指标和三级指标，其中一级指标1个(总体体验度) 、二级指标5个(就医环境、就医效率、医护的专业素养、医护人员态度及就医成本)、三级指标20个，分值越高说明患者就诊时体感越好。本研究采用门诊患者就医体验测量表一级和二级指标，并将主观感受、再次就医意愿及向他人推荐意愿3个主观意愿指标纳入二级指标。

1.2.2 调查方法：使用所有量表在调查前均进行小范围(约30人)的预调查，及时发现问题并修改问卷。分别于培训前后采用叙事医学认知问卷对医护人员进行调查，为了避免同一对象对做过的问卷有残留记忆，培训前后的叙事医学认知问卷内容一致但问题顺序做了修改，即将序号为单数的问题与序号为偶数的问题对调。培训前，共发放患者就医体验问卷330套(每套3份问卷)，回收有效问卷303套，回收率91.8%；303例患者中，男性173例、女性130例，年龄18～81(53.2±7.8)岁，来自城市201例、农村102例。培训后，共发放患者就医体验问卷415套(每套3份问卷)，回收有效问卷377套，回收率90.8%；377例患者中，男性213例、女性164例，年龄15～79(51.6±8.2)岁，来自城市250例、农村127例。

1.2.3 认知培训的方法：叙事医学认知培训内容包括叙事医学的内涵、如何叙事、如何倾听和诱导患者叙事、叙事的优点等，重点培训医护人员如何倾听患者叙事及如何诱导患者叙事，采用讲座、阅读、讨论、实践和案例分析等方式进行培训。培训教师为医务部和护理部从事医学人文和叙事医学研究的高年资医护人员。培训内容的制度参照郭丽萍主编的国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材《叙事医学》[10]中相关内容和实训指导。培训学时共10个课时，培训周期为2周。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 培训前医护人员对叙事医学的认知情况 培训前，医生的叙事医学基本知识得分为高于护士(P<0.05)，不同性别、学历和职称的医护人员之间的叙事医学基本知识得分差异均无统计学意义(均P>0.05)。医生和护士之间，以及不同性别、学历和职称的医护人员之间对待叙事医学的态度得分、如何倾听患者叙事得分、患者叙事的优点得分及影响患者叙事的因素得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 培训前医护人员对叙事医学的认知情况(x±s，分)

2.2 培训前后医护人员对叙事医学认知度的比较 培训后，医护人员在叙事医学基本知识、对待叙事医学的态度、如何倾听患者叙事、患者叙事的优点及影响患者叙事的因素5个方面的得分高于培训前(均P<0.05)，见表2。

表2 培训前后医护人员对叙事医学认知度的比较(x±s，分)

2.3 培训前后门诊患者就医体验的比较 培训后，门诊患者的OPEQ总分及沟通、组织、信息、就医前沟通维度得分，HCCQ总分及问题解决、尊重、非语言接近度维度得分，门诊患者就医体验测量表总分及就医效率、医护的专业素养、医护人员态度、主观感受、再次就医意愿、向他人推荐意愿得分均高于培训前(均P<0.05)，见表3。

表3 培训前后门诊患者就医体验的比较(x±s，分)

3 讨 论

“叙事医学”一词源于Rita Charon的《叙事医学：形式、功能和伦理》著作中，其精髓在于倾听，用心倾听患者和疾病的故事，并为之采取相应的对策和行动[11]。近年来，我国叙事医学得到了一定程度的发展，但由于医疗资源的短缺，尤其是较高层级医院资源的不足，医患关系仍然十分紧张[12]。而我国叙事医学教育目前仍停留在医学教育阶段，大部分医护人员对叙事医学的认知和实践尚处于比较肤浅的阶段[13]。如何在医患交流的各种情境中更好地应用叙事医学，在现象学、叙事诠释学和社会建构论指导下提高医患互动中的关联性是当前叙事医学的研究重点[14]。叙事医学教育主要是培养医护人员的倾听能力，通过叙事医学教育医护人员能更好地关注、倾听患者所述，通过反思、写作不断再现医患情境，提高对患者的认识，建立良好的医患关系，最终陪伴患者完成疾病的诊疗[15]。

尊重与疾病有关的故事是医疗卫生事业的真谛[16]。医护人员要培养两种思维，即患者思维和医护思维，要学会从患者层面思考问题，切身体验患者感受，顾及患者所思所想。叙事医学能够弥合医生与患者、医生与自己、医生与同事及与社会之间的距离，有助于建立互相尊重和互相理解的和谐医患关系[3]。医护人员应具备一定的叙事知识，培养良好的职业道德素养，创建和谐的医疗人际关系，从而推动医学人文关怀的发展。医护人员只有通晓这种知识，才能听得懂他人的故事，才能开始思考如何解除他人的苦痛[17]。叙事能力的培养需要遵从一定的模式进行，国外通常采用“细读-反思-回应”三部曲，学会由故事引发思考，进而分享和讨论个人见解[18]。

本研究显示，培训前医护人员对叙事医学知识了解甚少，对叙事医学持怀疑态度，不擅于倾听患者叙事，护士叙事医学知识得分低于医生。究其原因，可能是医生的规范化培训中包含有叙事医学的相关内容，而护理教育中涉及叙事护理内容较少，并且临床护理工作中的琐事较多，长时间的工作可能让护士对患者缺乏耐心，不能用心倾听患者想法，从而导致护士对叙事护理的认知有限。经过培训后，医护人员对叙事医学的认知和态度明显提高，具备叙事能力的医护人员更容易得到患者的认可和尊重，这是建立良好的医疗人际关系的重要能力。本研究结果显示，培训后，门诊患者的就医体验有明显提高，尤其是在沟通和尊重层面，患者觉得自己的感受得到尊重和释放，这表明通过良好的医患沟通，医生更了解患者所思所想，可以为患者制订更为合适的治疗方案，也能给患者更多的心理慰藉；在就诊前由门诊护士提前进行诊前问诊，既能提高门诊效率，也能让患者体会到尊重和人文关怀[19]。通过提升医护人员的叙事能力，加强医患沟通，有利于建立和谐的医患关系，充分体现“以患者为中心”的服务理念[20]。然而，叙事医学的培训是一个漫长的过程，摸索合适的培训方式是重中之重，医学人文能力培养不是简单的知识传授，而是需要更多的理解、融汇和应用[21]。今后应加强医护人员的叙事医学知识培训，不定期开展叙事医学实践，鼓励医护人员在实践中对患者开展全方位的人文关怀。

综上所述，医护人员的叙事能力与患者就医体验相关联，增强医护人员的人文素养，提高医护人员的沟通能力，不仅有利于提高患者就医的主观体验和满意度，还可以缓解医患矛盾。