瑞马唑仑用于五官科手术患者喉罩全身麻醉的效果

王惠军 熊 军 包 音 奚春花 王古岩

1.首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科，北京 100730；2.深圳大学总医院麻醉科，广东深圳 518055

随着快速康复理念的迅速发展，日间手术因时间短、效率高、周转快等特点对传统住院手术模式产生了极大的冲击[1-3]，但也给围手术期全身麻醉的药物提出更高要求。确保患者较短时间内清醒且舒适、无后遗症一直是临床关注的焦点。常用的静脉麻醉药丙泊酚，起效快、苏醒迅速，被广泛用于全身麻醉，但它存在注射痛、呼吸和循环抑制等不良反应[4-5]。注射用甲苯磺酸瑞马唑仑[6-7]是一种新型苯二氮类镇静药，起效迅速，清除率高、血流动力学稳定，可用于结肠镜检查术的镇静以及成年患者的全麻诱导及维持[8-9]。本研究拟评价瑞马唑仑用于五官科手术患者喉罩全身麻醉的有效性和安全性，为日间手术提供新的麻醉思路和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年4 月至2022 年2 月北京同仁医院（以下简称“我院”）收治的择期行喉罩全麻的眼（玻璃体切割术）、耳（鼓室成形术）、鼻（鼻内窥镜下鼻窦开放术）科手术患者114 例，为增加临床安全性和利于术后随访，本研究入选的都是达到日间手术标准的住院患者。纳入标准：年龄18～59 岁；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有返流误吸风险；长期服用镇静镇痛药；酗酒。采用随机数字表法分为丙泊酚组和瑞马唑仑组，每组57 例。两组年龄、性别、手术种类、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（审批号：TRECKY2021-082），患方均知情并签署了知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

患者入室常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度和脑电双频指数（bispectralindexvalues，BIS）。给药方案：丙泊酚组（Corden Pharma S.P.A，批号：X20022A，规格：200 mg/20 ml）诱导期给药为2 mg/kg，维持期给药4～8 mg/（kg·h）；瑞马唑仑组（宜昌人福药业有限责任公司，批号：10T05051，规格：25 mg）诱导期给药为0.3 mg/kg，维持期给药1～3 mg/（kg·h）。给药顺序：诱导先给予舒芬太尼0.2 μg/kg，然后给予丙泊酚或瑞马唑仑，患者意识消失（改良警觉镇静评分[10]为0 分）后，给予罗库溴铵0.6 mg/kg，达到满意的肌肉松弛时置入可弯曲喉罩，随后开始丙泊酚（或瑞马唑仑）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）维持期给药。术中可调整维持用药使BIS 值为40～60。手术结束时停用丙泊酚（或瑞马唑仑）和瑞芬太尼。待患者意识基本清楚、自主呼吸恢复后吸痰拔除喉罩，转入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标

记录镇静诱导时间（从静脉注射麻醉镇静药到改良警觉镇静评分为0 分时）、意识恢复时间（从停药到自主睁眼时）、拔除喉罩时间（从停药到拔除喉罩时）、PACU 停留时间。同时记录诱导前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、手术开始前（T3）、停药时（T4）、拔喉罩时（T5）的无创平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。记录麻醉诱导时注射痛（采用4 分疼痛评估法：达1 分时叙述有疼痛即可判定[11]）、术中低血压、高血压、心动过速、心动过缓的发生情况（低于/高于诱导前20%）。记录患者术中知晓的发生情况。记录PACU 期间及术后24 h 内恶心呕吐等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t 检验，多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉和苏醒情况比较

两组镇静成功率均为100%。瑞马唑仑组的镇静诱导时间长于丙泊酚组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组意识恢复时间、喉罩拔除时间、PACU 停留时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组麻醉和苏醒情况比较（±s）

表2 两组麻醉和苏醒情况比较（±s）

2.2 两组不同时间点MAP、HR 比较

两组MAP、HR 组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组T0时MAP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组T1～T5时的MAP 值均低于T0时，但瑞马唑仑组高于丙泊酚组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组T0时HR 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），瑞马唑仑组T1、T5时间点的HR值高于丙泊酚组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；丙泊酚组T1～T4时的HR 值均低于T0时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；瑞马唑仑组T1、T2、T5时的HR 值与T0时比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组患者诱导和苏醒时血流动力学指标比较（±s）

表3 两组患者诱导和苏醒时血流动力学指标比较（±s）

注 与本组T0 比较，aP ＜0.05 ；与对照组同期比较，bP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组不良反应比较

瑞马唑仑组麻醉诱导时的注射痛、术中低血压和心动过缓的发生率低于丙泊酚组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术中心动过速和术后恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组均未见高血压和术中知晓的发生。见表4。PACU 期间及术后24 h 内随访，两组未见其他并发症发生。

表4 两组不良反应比较（例）

3 讨论

五官科手术的特点是时间短、周转快，非常适合推广日间手术[12-14]，但对麻醉也提出更高要求。全静脉麻醉术后患者苏醒快，清醒完全，术后并发症发生概率较低，已成为临床常用麻醉方式。丙泊酚是目前广泛使用的静脉镇静药，镇静效果显著，但易导致患者心排量减少、血压降低，引发注射痛等副作用[4-5]。此类手术疼痛刺激相对较小，为保证患者的血流动力学稳定，麻醉医师会有意识地减浅麻醉，尤其在没有麻醉深度监测时，麻醉过浅会使术中体动、术中知晓的风险增加。

瑞马唑仑[15-16]属于新一代的苯二氮类药物，具有水溶性和超短效性，可增强含有γ-氨基丁酸A 受体活性，对神经元可产生抑制作用，引起机体活动减少、镇静和遗忘等。瑞马唑仑在人体内可迅速被血浆非特异性酯酶水解生成无药理活性的唑仑丙酸。研究表明[17]，使用瑞马唑仑对结肠镜检查术患者镇静有效率为91.3%、低血压发生率仅为1%，未见严重不良事件发生；在另一项研究中[18]，将375 例普外科手术患者分别用瑞马唑仑和丙泊酚进行诱导和维持，发现瑞马唑仑对心血管系统的影响效果较小，表现为HR 无明显降低和血压变化很小，与丙泊酚比较，瑞马唑仑引起的心率减慢和使用血管活性药的次数较少。

本研究麻醉诱导时，两组的镇静成功率都为100%，虽然瑞马唑仑组的诱导起效时间相比丙泊酚组延长，但在临床使用的可接受范围内。这可能与丙泊酚脂溶性高，较易溶入类脂质丰富的神经细胞膜的脂质层内，分布更快有关[19-20]；诱导后两组MAP 均出现了降低，但瑞马唑仑组降低幅度低于丙泊酚组，同时HR 轻微升高，相比丙泊酚组的HR 下降，提示瑞马唑仑组对循环的影响更小，安全性更高。同时瑞马唑仑诱导时没有注射痛的发生，相比静注丙泊酚28%～90%[21-22]的注射痛发生率，极大提高了患者的舒适感和满意度。

本研究麻醉维持过程中，瑞马唑仑组术中的低血压和心动过缓发生率低于丙泊酚组，提示瑞马唑仑对血流动力学的影响效果更小，原因与苯二氮类药物对心脏的传导系统和自动节律性影响更小，没有强大的循环抑制作用有关[23-24]。研究表明[5-6]，瑞马唑仑的终末半衰期为45 min，与丙泊酚同一时限的终末半衰期（短于40 min）比较接近。本研究苏醒期，瑞马唑仑组与丙泊酚组比较，意识恢复时间和喉罩拔除时间略有延长，但差异无统计学意义（P >0.05），同时瑞马唑仑代谢产物药理活性较低，麻醉镇静残留作用较小，恢复质量好[25]。本研究PACU 期间及术后24 h 内随访，除有恶心呕吐发生且两组无明显差异外，均未见其他并发症和术中知晓的发生。

综上所述，对于五官科喉罩全麻手术患者，采取瑞马唑仑麻醉诱导和维持，麻醉效果好，安全性高，对血流动力学影响更小，更有助于维持生命体征的稳定，对开展日间手术具有重要的临床价值。由于本研究所纳入的研究病种、病例数较少，希望可以通过多中心、大样本量进行观察，进一步验证本研究结果。