普美显肝胆期成像在肝癌的检出与鉴别诊断价值

黄朦朦，薛 伦（通信作者），唐逸峰，唐广山

（1淮安市淮安区第二人民医院影像科 江苏 淮安 223200）

（2吉林医药学院生物医学工程学院 吉林 吉林 442099）

我国是肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的高发区，HCC的发病率及死亡率均居世界首位[1]，HCC的早期诊断、早期治疗尤为重要。据2014年美国放射学会发布的肝脏病变影像分类方法及美国肝脏疾病研究协会发布的HCC诊断指南，均将肝脏内直径＞1.0 c m的结节，CT/MR动脉期明显强化、门脉期造影剂快速廓清作为肝癌的影像学诊断标准[2]。但不具有典型血供特征的HCC及病灶直径≤3 c m的小肝癌，影像诊断具有挑战性，病灶仍需要活检及随访证实。随着肝细胞特异性对比剂普美显（Gd-EOB-DTPA）应用于临床，使得不具有典型血供特征的HCC及病灶直径≤3 c m的小肝癌的早期诊断成为可能。通过回顾性分析，探讨肝细胞特异性对比剂对不具有典型血供特征的HCC及病灶直径≤3 c m的小肝癌的检出及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淮安市淮安区第二人民医院2020年7月—2021年12月期间收治的行普美显MR增强检查的肝癌患者45例，其中男27例，女18例，年龄38～49岁。纳入标准：①患者有乙肝病史，肝内具有两个以上病灶者；②病灶具有不典型血供特征的HCC或病灶直径≤2 cm的小肝癌，病灶经过病理及临床确诊。

1.2 方法

仪器采用西门子SIEMENS Healthineers 1.5T MR扫描仪，16通道线圈腹部线圈。嘱患者取仰卧位，足先进，扫描范围自膈顶到肝右叶下缘。采取常规轴位SSFSE T2WI、FRFSE T2WI、DWI（b值=800 s/mm2）序列和LAⅤA序列扫描，手推注射普美显10 mL，5 s内注射完毕，追加20 mL 0.9%氯化钠溶液，注射后分别于20 s、60 s、120 s获得动脉期、门脉期、平衡期图像和分别延迟10 min、20 min获得肝胆期图像。

1.3 影像分析

由三位从事MR诊断的高年资医师对MR平扫、常规多期动态增强扫描、肝胆期（10 min、20 min）图像共同阅片，本组病灶部分经病理证实，部分未经病理证实的病灶，依据2014年美国放射学会发布的肝脏病变影像分类方法及美国肝脏疾病研究协会发布的HCC诊断指南，采用协商一致的方式获得最后临床诊断，即有典型的肝癌典型增强“快进快出”影像学表现，且3个月内复查影像表现病灶增大或影像表现仍典型，则临床诊断为肝癌；若增强后具有典型良性病变影像表现或6月随诊复查病灶无明显变化，则临床确诊为良性病变[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

本组45例患者中，经手术病理证实23例，穿刺证实14例，临床诊断8例，共计发现72个病灶，其中HCC 36例、病灶53个；肝脏多发血管瘤4例10个病灶；肝脏转移瘤2例5个病灶，肝脏腺瘤2例3个病灶；肝脏局灶性结节证实1例，1个病灶。普美显增强无肝胆期共发现63个病灶，漏诊9个病灶，漏诊病灶直径均＜2 cm，病灶检出率为87.5%（63/72）；肝胆期10 min共诊断出病灶70个病灶，漏诊2个病灶，病灶直径均＜2 cm，且病灶均位于肝脏边缘部分（S4、S8段），病灶检出率为95.8%；肝胆期延迟20 min共检出病灶72个，检出率为100.0%（72/72）。无肝胆期与肝胆期（延迟10 min、20 min）病灶检出率差异具有统计学意义（P＜0.05）。肝胆期10 min、20 min的病灶检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。普美显无肝胆期、肝胆期：肝癌灶检出率为100.0%（53/53），病灶具有肝细胞肝癌的“快进快出”及肝胆期呈低信号等特点（51/53），1例2个病灶肝胆期呈稍高信号；肝脏血管瘤检出率为100.0%（4/4），病灶具有肝脏血管瘤的“快进慢出”；肝脏腺瘤检出率为100.0%（3/3），同相位、反相位信号减低，轻中度强化及肝胆期呈低信号；肝脏转移瘤检出率100.0%（5/5），多期扫描呈结节样轻度环形强化，肝胆期呈强化不明显，可见“靶征及反靶征”；肝脏局灶性结节增生（FNH）检出1个病灶（1/1），病灶瘢痕T2呈高信号，肝胆期呈延迟强化。普美显肝胆期成像对良恶性的病灶检出率差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 MRI平扫与MRI肝胆期成像对病灶检出及良恶性鉴别诊断

3 讨论

MR特异性靶向对比剂钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaaceticacid,Gd-EOBDTPA），商品名普美显，是在Gd-DTPA分子结构上添加了脂溶性单位乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而形成，经肘静脉给药，动脉期、门脉期、实质期造影剂位于肝脏细胞外和肝脏血管内，具有与细胞外造影剂Gd-DTPA相似的动态增强（三期）效果；肝胆期Gd-EOB-DTPA被肝细胞摄取并排入胆道系统，肝细胞呈高信号而肝癌细胞不摄取Gd-EOB-DTPA呈低信号；造影剂排入胆道系统呈高信号[4]。

本研究中肝脏内＜2 cm的病灶检出率为100.0%；肝癌灶确诊率96.22%（51/53），其中1例2个病灶，肝胆期呈稍高/等信号，可能肝癌细胞的分化程度有关，即肿瘤细胞分化程度高，细胞具有肝脏细胞功能，肝胆期摄取造影剂,病灶呈高信号，反之，分化程度低肝胆期肿瘤细胞呈低信号，也与相关文献报道一致[2,5]。也有研究认为病灶肝胆期强化程度与肿瘤细胞的分化程度无关，而与HCC细胞膜上的OATP细胞突变呈高水平有关[6]；因此影像结合病理，是本组研究的诊断依据。通过Gd-DTPA三期增强及肝胆期成像，本组45例72个病灶均显示，其中肝脏多发血管瘤、肝脏腺瘤、FNH、肝脏转移瘤影像表现具有特征性，诊断符合病理；研究也表明Gd-DTPA三期增强扫描结合肝胆期成像可以明显提高不典型HCC的诊断效率，与相关文献报道一致[7-9]。通过比较发现，肝胆期10 min及20 min，普美显对肝癌的检出率、诊断价值及鉴别诊断均高于无肝胆期成像组，能够显示位于肝脏边缘＜1 cm的病灶（图1）；其他病灶均具有较典型影像特征，如：FNH、肝脏血管瘤、肝脏腺瘤及肝脏转移瘤等，因此，普美显肝胆期成像不仅对小肝癌的检出具有优势，对肝脏其他病灶的鉴别诊断同样具有诊断价值。

图1 肝脏边缘病灶

文献报道，普美显对肝癌的诊断，具有很高的敏感度、特异度（94.1%、96.1%），可以作为肝癌诊断的优选检查方法[10-13]；通过本研究发现，MR平扫+普美显三期增强及肝胆期成像，普美显多模态成像不仅体现肝细胞肝癌的影像特征，同样对肝脏其他良恶性病灶的鉴别诊断具有重要参考价值。本组肝脏腺瘤病灶内具有脂质成分，MR反向位信号较同相位信号明显减低，增强扫描动脉期呈中度强化、静脉期及实质期及肝胆期病灶呈低信号；肝脏海绵状血管瘤“灯泡征象”，动脉期呈边缘“结节样强化”，静脉期及实质期及肝胆期病灶反映延迟强化的信号特点（图2）；肝脏转移瘤的动脉期呈轻度强化，静脉期及实质期及肝胆期可见“靶征及反靶征”；FNH的中央瘢痕呈长T2信号，静脉期及实质期及肝胆期“轮辐样”延迟强化；本组45例72个病灶影像特征体现了影像诊断符合病理诊断，是一个相互印证的过程。

图2 肝脏腺瘤病灶

随着MR高场成像仪的普及，MR特异性造影剂普美显应用于临床，在保证动态增强效果与常规磁共振对比剂相仿的前提下，增加了肝胆期成像，使得肝癌的早期定性诊断成为可能，提高了病灶直径≤3 cm的病灶定性诊断及检出率，MR的多模态成像及肝胆期成像的具有其他检查方法达不到的效果[14-15]，同时具有与其他肝脏病变的诊断及鉴别诊断价值；但普美显对非肝细胞来源的肿瘤性及非肿瘤性病变，在肝胆期也表现为强化缺失，与HCC难以鉴别诊断，因此，肝脏病变的最后诊断仍须结合临床病史、临床表现、其他影像检查及肝脏生化检查。