肺脏超声对新生儿呼吸窘迫综合征撤机的价值

方 芳，刘志敏

（广东医科大学附属惠东医院超声科 广东 惠州 516399）

新生儿呼吸窘迫综合征（newborn respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物质缺乏引起，临床表现为气促、鼻翼煽动、呼气性呻吟、三凹征的一系列呼吸功能障碍的综合征[1]，是新生儿危重症的主要死亡原因之一，绝大多数发生在≤32周的早产儿，占新生儿呼吸困难病因的45%～71%[2]。在NRDS中治疗中，有创机械通气（mechanical ventilation，MⅤ）治疗通常对患儿的生存至关重要。然而，过度呼吸机治疗（如通气时间过长）会引起脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PⅤL）、早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、听觉反应受损、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等一系列不良预后及增加患儿死亡率。因此，寻求可靠的量化指标辅助、甚至指导新生儿撤离呼吸机是NRDS患儿一个亟需解决的问题。

肺脏超声（lung ultrasound，LUS）是近十年来得到广泛应用的一项较新的技术。在新生儿领域，它用于诊断NRDS、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、新生儿肺出血、气胸等多种新生儿肺部疾病[3-4]。相比传统的胸部诊断工具如X线、CT等，它具有无辐射、便捷、可重复性高等优势，并且对NRDS有很高的诊断价值，诊断敏感度为0.99（CI：0.92～1.00），特异度为0.95（CI：0.87～0.98）[5]。迄今为止，较少研究评估LUS对NRDS患儿撤机的有效性。本研究旨在探讨LUS评分预测NRDS撤离有创呼吸机的可靠性和准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东医科大学附属惠东医院新生儿科2021年1 月—2022年2月收治的75例NRDS患儿，收集患儿的胎龄、出生体重、性别、出生方式、住院天数、呼吸机通气时间、血气。纳入标准：①诊断为NRDS；②使用有创呼吸机时间超过24 h；③准备撤离呼吸（2 h内）；④胎龄≤34周。排除标准：①严重先天畸形的患儿；②使用有创呼吸机超过28 d；③胸廓畸形。拔除气管插管撤离呼吸机失败定义为：48 h内再次插管进行呼吸机辅助呼吸治疗。

1.2 LUS的评分方案

根据肺脏超声相关指南[6]，将每侧肺根据腋前线及腋后线分为前、侧、后三个区域，每个区域平均分为上下两个区域，于是每侧肺就有前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6个区域，双侧肺一共12个区域。每个区域根据超声表现评0～3分，最高总分为36分，见图1。评分方案见表1。

图1 肺脏超声评分图像

表1 LUS评分标准

由一个经过培训的医生对每个即将拔除气管插管撤离呼吸机的新生儿进行LUS检查并进行计分，检查时间在撤机时间的0.5 h内。

1.3 NRDS的诊断和管理

NRDS的诊断依据本地的诊断方案，简言之，依据新生儿的病史，临床症状、胸片结果、血气分析结果做出诊断。NRDS的管理仍按照本地治疗方案，不受LUS计分的影响，管理患者的医生不了解本实验详细方案。患儿撤离有创呼吸机标准如下：有足够强的自主呼吸，血液流动稳定超过24 h，通气频率≤25次/min，吸气峰值压16～18 cmH2O，呼气末正压≤5 cm，FiO2≤0.3时PaO2≥60mmHg，根据呼吸频率、呼吸方式及呼吸工作情况，采用无创通气或鼻导管吸氧。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t检验或One-way Anova检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验或者Fisher检验。使用ROC曲线分析评估LUS评分预测拔撤离呼吸机的能力，并计算约登值。P＜0.05则差异有统计学意义。因纳入的100%为NRDS患儿，根据理论及既往文献，推测ROC面积0.9，假设检验α=0.05和1-β=0.9，用PASS15.0（NCSS LLC，Utah，USA）计算样本量为60。

2 结果

2.1 影响撤机因素

本试验共纳入75例NRDS患儿，59例（78.7%）成功脱离有创呼吸机，16例（21.3%）失败。两组在性别、出生方式、血气方面无显著差异。失败组的新生儿胎龄明显较低，体重较轻，总有创呼吸通气时间明显延长，住院时间长。失败组新生儿的肺脏超声评分明显高于成功组，见表2。

表2 成功组与失败组数据对比

2.2 撤机成功率预测

肺脏超声评分判断撤机成功的约登指数为14.5，ROC曲线下面积为0.932，敏感度为93.8%，特异性为76.3%，见图2。

图2 LUS评分预测撤机成功率的ROC曲线

3 讨论

撤离有创呼吸机失败在新生儿重症监护室中很常见，本研究中约21.3%的新生儿失败，这与其他研究的结果类似[7-8]。与拔管成功的患儿相比，拔管失败的呼吸机通气时间明显延长，有多项研究认为通气持续时间较长是失败危险因素[9-10]，其原因可能是这些新生儿肺部疾病较严重，需要更长的通气时间。此外，我们发现，与拔管成功的新生儿相比，失败患儿的胎龄和体重显著降低，这与其他研究者的研究结果是一致的[7,9-10]。Amrousy[11]等人发现，部分早产儿患者拔管后，肺泡充气功能下降，肺泡塌陷，这可能增加了拔管的失败率。这个过程中并没有形成新的肺实变，因此可以使用无创通气减少这种情况的发生，一项成人的研究也得出了类似的结论。

在本研究中，由于肺泡充气量的减少，与拔管成功的新生儿相比，失败患儿的LUS评分显著升高。LUS的结果与之前报道的成人结果一致[12-13]。关于LUS对撤机成功的预测准确性,我们发现拔管前LUS可以预测通气新生儿的撤机成功，在截断点≤14时，特异度为93.8%，敏感度为76.3%。与此相似，Soummer[12]等人报道LUS小于13与拔管成功相关，但在成人中，LUS评分大于17时容易失败。本研究失败患儿的LUS中位数为19分，邱[14]等人发现，在肺脏疾病中当肺脏征象减少至原来的一半时，可以撤机成功，与本研究的结果相似。Soliman[15]等人研究早产儿是否能够拔管时，发现在第3天和第7天是，LUS评分大于11.5，ROC曲线分别为0.71，95% CI：0.55～0.88和0.92，95% CI：0.82～1.0。在不同实验中，预测的截断值有些差异，可能与观察对象、对拔管失败的定义以及拔管与超声时间不同相关，但是这些研究都很好地证明了肺脏超声能够很好地辅助判断有创呼吸的撤离。

我们的研究结果表明，肺超声可以被认为是一种新的、快速、简单和可靠的无创技术，可以预测通气新生儿的撤离有创呼吸机成功，并有助于减少与显著的死亡率和发病率相关的拔管后失败情况和新生儿的痛苦。但本研究也有局限性：本研究纳入的新生儿数量相对较少，将来需要更多的研究和样本来证实我们的结果。

综上所述，LUS是一种快速、无创、重复、可靠的辅助工具，能够帮助NRDS新生儿准确有效地撤离有创呼吸机。