集束化干预策略在口腔科儿童全麻患者治疗中的应用价值分析

2022-09-16张朝霞高小丽范晶李红云康娜粟申平

转化医学杂志 2022年4期

张朝霞,高小丽,范晶,李红云,康娜,粟申平

第四次全国口腔健康流行病学调查显示我国3岁儿童患龋率高达50.8%[1]，龋病是困扰儿童口腔健康的主要疾病。全麻下龋齿治疗是公认有效的治疗方法[2]，口腔科全麻技术（dental general anesthesia,DGA）通过使用麻醉药诱导患儿失去自主意识，在严密监护下由麻醉医师、口腔医师共同完成手术操作[3]。在口腔科门诊治疗中，患儿存在配合度差、治疗需求复杂的特点，对麻醉及围术期管理要求更高，采用科学合理的系统化干预措施极具必要性。集束化干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施的干预方案，作为一种创新的医疗护理模式，能够有效改善治疗效果[4]。本研究针对儿童口腔科患者特点构建儿童口腔科患者全麻治疗的集束化干预策略,取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年11月1日-2021年7月31日在首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，需接受全身麻醉下口腔综合治疗的3～6岁患儿共60例为研究对象。随机分为干预组30例和对照组30例。干预组中男15例，女15例；平均年龄（4.13±1.07）岁；平均龋齿数（11.6±3.65）个；对照组男14例，女16例；平均年龄（4.37±1.13）岁；平均龋齿数（10.3±2.29）个。两组患儿的性别，年龄，疾病类型，监护人学历，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床特征

1.2 纳排标准纳入标准：①初诊年龄3～6岁，不能配合常规治疗且预计治疗较复杂或预计治疗时间大于30 min的儿童；②全身健康状态良好，无系统性疾病；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesionlogists,ASA）全身评估分级I-II级的患儿；④预计口腔治疗后呼吸道梗阻，疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低的患儿；⑤监护人能够与医生正常交流，自愿参与问卷调查，签署知情同意书，自愿并遵守术后问询及复诊要求。排除标准：①气道评估存在困难气道的患儿；②长期服用抗精神病药，镇痛药，抗心律失常药的患儿；③对麻醉成分过敏体质患者。

1.3 方法两组患者均采用统一规范的全麻操作，对照组采用常规干预，包括巡回护士术前建立静脉通道，配台护士配合医生准备器械，术中配合医生进行治疗，术后当天进行健康宣教，预约复诊时间。干预组在对照组的基础上进行集束化干预，具体措施如下:①建立集束化管理小组由1名口腔主任医师，2名儿科口腔专科医师；2名口腔专科护士，其中一名具有ICU护理工作经历,具备生命体征监护和生命支持能力；2名麻醉科专科医师组成集束化管理小组，明确成员个人职责。制定全麻口腔治疗标准流程和考核标准，制定健康宣教清单并进行培训考核。②术前评估包括患儿心理情况、口腔专科评估、麻醉专科评估以及血管、呼吸系统评估。③术中干预：巡回护士要提前做好患儿的约束，在患儿肩部、颈部、踝部等部位垫软枕，抬高双足悬空避免因麻醉循环差引起的皮肤损坏[5]。双目贴皮肤保护膜时注意向下抚顺睫毛。避免静脉推注肌松药时患儿因疼痛产生躁动，出现坠床或脱管；密切注意观察患儿的胸部起伏情况，四肢末梢皮温变化情况，注意保暖；协助麻醉医生全程观察患儿生命体征。配台护士应注意观察患儿口面部颜色，呼吸，口腔黏膜情况。配合手术医师轻巧传递器械和及时有效的吸唾可以缩短手术时间，吸唾过程中加强患儿的保护，增加舒适感。④术后恢复防止意外：当口腔诊疗结束，配台护士注意观察患儿创面无渗血，肌张力和自主呼吸基本恢复正常，呛咳反射良好，协助麻醉医师充分清理口腔分泌物后拔除气管导管，使患儿头偏向一侧，调整枕后软垫位置，防止发生舌后坠。⑤术后随访及延续护理：遵医嘱患者离院后，24 h内进行随访，了解患儿是否出现全身麻醉后声嘶，呛咳头痛症状[6]。⑥心理护理及健康宣教：从入院开始对患儿及家属进行心理护理及健康宣教，内容包括术前准备、简要介绍术中需要患儿配合的内容及术后并发症的观察。患儿术后存在观察力、判断力和肌张力异常，护士要嘱咐监护人在术后24 h内专人陪护患儿，避免安全隐患。对患儿进行为期3个月的个性化口腔口腔卫生习惯干预。

1.4 观察指标改良中文版儿童牙科畏惧调查表CFSS-DS[7]，共17条项目。量表内部一致性Cronbach’α系数为0.87，重测信度为O.72。条目与所属维度的相关系数为0.58～0.90。由1名经培训的护士分别在术前及术后24 h回访时进行患儿的问卷调查。分别比较两组术前准备时间，手术时间，苏醒-离院时间，时间以分钟计。参照第四次全国口腔健康流行病学问卷调查3～6岁儿童家长问卷设计儿童家长口腔健康知识、信念、行为问卷[1]。问卷中反映口腔健康信念的问题由8个问题组成，总分8分，口腔健康知识由6个问题组成，总分6分。全麻手术当天及术后3个月末复诊时由患儿监护人填写。检测口腔卫生改变状况：检侧标准采用菌斑指数（plaque index,PLI）。菌斑指数采用Queigley-Hein指数分级标准，并与基线（治疗前）及治疗3个月末记录。调查全麻下口腔科护理的满意度，采用Likert 5级评分法，术后3个月复查时由患儿监护人填写问卷。

1.5 统计学处理采用统计学软件SPSS 21.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比表示，采用χ2检验或fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿牙科恐惧症情况比较术后干预组患儿CFSS.DS总分均值为（36.7±2.38）分，对照组患儿CFSS.DS总分均值为（42.7±3.35）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿CFSS.DS焦虑评分比较（±s，分）

干预组对照组t值P例数30 30术前58.2±1.63 58.4±1.52-0.573 0.569术后36.7±2.38 42.7±3.35-11.335＜0.001

2.2 两组患儿治疗时间比较干预组治疗前准备时间较对照组明显缩短，但两组在治疗时间以及治疗完成后至患儿评估合格离院时间无显著差异。见表3。

表3 两组患儿全麻手术时间比较（±s，分钟）

干预组对照组t值P例数30 30术前准备时间24.8±3.6 33.1±5.3-6.412 0.001手术治疗时间152.5±25.6 161.3±22.4-1.296 0.201苏醒-离院时间100.4±10.2 105.2±12.2-1.548 0.128

2.3 两组口腔健康知识、信念、行为比较两组患儿监护人术前口腔健康知识、信念，行为差异无统计学意义（P＞0.05）；术后干预组口腔健康知识、健康信念、行为较对照组明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4，表5。

表4 两组患儿监护人手术前后口腔健康信念及知识知晓情况（±s，分）

干预组对照组t P术前口腔健康知识3.17±0.79 3.2±0.89-0.154 P=0.878口腔健康信念2.6±0.62 2.43±0.73 0.954 P=0.344术后口腔健康知识5.17±0.79 4.17±1.08 4.077 P＜0.001口腔健康信念4.6±0.62 3.77±0.82 4.446 P＜0.001

表5 两组儿童手术前后口腔健康行为比较

2.4两组患儿术后3个月菌斑指数比较基线组间PLI无明显差异；治疗后3个月复查时，两组PLI均有下降，且干预组PLI下降明显大于对照组，差异具有统计学意义。见表6。

表6 菌斑指数比较（±s，分）

组别例数PLI干预组对照组t值P 30 30基线2.56±0.56 2.47±0.54 0.584 0.562 3月1.53±0.43 1.96±0.59-2.969 0.005差值1.03±0.71 0.51±0.13 3.684 0.001

2.5 患者满意度比较干预组护理总满意度(86.7%)高于对照组（60.0%），结果显示差异有统计学意义(P＜0.001)。

3 讨论

集束化干预是集合化，连续化的管理，因其每项措施都有高质量证据的支持，具有必要性和明确的目标性、时间性和贯序性，能够提高治疗和护理的可靠性，从而优化医疗及护理服务结局[8]，相比于常规护理更具有针对性和目的性。在本研究中，小组成员针对儿童全麻口腔治疗的重点和难点，梳理既往经验与相关指南文献，参考《儿童口腔门诊全身麻醉操作指南》[9]、《口腔医学行业标准规范及指南》[10]中关于“全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术管理”的规范,制定围手术期风险评估及预防规范，制定围手术期健康宣教及院外延续性干预措施形成集束化干预措施。

既往研究发现，牙齿焦虑程度高的儿童比牙齿焦虑程度低的儿童患龋齿的几率更高，治疗患有牙齿焦虑症的患儿对医护人员来说是耗时且具有挑战性的[11]。在口腔治疗期间使用心理干预方法可以有效降低儿童焦虑水平[12]。本研究结果显示术后干预组患儿CFSS.DS总分均值为（36.7±2.38）分，对照组患儿CFSS.DS总分均值为（42.7±3.35）分，差异具有统计学意义，P＜0.05。且术前准备时间干预组（24.8±3.6）分钟较对照组（33.1±5.3）分钟明显缩短。其原因在于健康宣教内容中包含了心理干预内容。患者在确定手术后由口腔医师和护士同患儿监护人建立微信平台，监护人参与联合治疗，手术前护士通过微信平台告知监护人手术准备注意事项以降低监护人的紧张情绪，监护人在护士指导下完成患儿的术前准备工作。改良六手操作工作模式强调巡回护士充分给与患儿和监护人提供周密细致的人性化护理和专业健康指导，治疗前使用患儿熟悉的玩具，手机视频等方式帮助患儿熟悉诊疗环境和诊疗器械，和监护人共同安抚患儿，保证顺利建立静脉通道，减少吸入诱导的使用频率，缩短术前准备时间。

全麻下口腔科治疗的目的是希望龋病可以一次性治疗后获得良好的效果，Tanner等[13]研究显示，龋病复发率为18.8%～79.0%，且儿童患龋与高糖饮食及微生物相关。此外，儿童的饮食习惯、口腔卫生的清洁维护、父母亲的重视程度等也与患龋率关系密切[14]。综合口腔护理干预可明显降低儿童患龋齿的概率，对帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯和预防龋齿的发生有积极意义[15]。本研究将集束化干预策略运用于术后患儿的延续性干预，通过监护人患儿联合治疗模式，护士通过视频、模型示范患儿及监护人正确刷牙方法，指导监护人控制患儿糖摄入，使用含少量氟化物牙膏每日两次刷牙，判断刷牙效果的方法。术后干预组患儿每天2次及以上刷牙（60%），使用含氟牙膏（73.6%），食用甜点每天少于1次（32.5%），食用含糖饮料每天少于1次（56.7%），3个月末复查干预组患儿口腔健康知识、健康信念、行为较对照组明显改善（P＜0.05）。同时观察菌斑指数评价干预组PLI下降明显大于对照组。究其原因集束化干预策略相比于常规护理更具有时间性和贯序性。重点在于小组成员通过示范-评估-信息反馈的模式跟踪管理患儿口腔卫生维护情况，每2周1次，每次10～15 min，注重对患儿及家长强调重度低龄儿童龋是一种多因素行为相关的疾病，需从饮食习惯，卫生习惯及定期检查等方面进行多维管理，使家长了解控制甜食，坚持正确的口腔保健习惯以及定期复查的重要性。

综上所述，针对儿童全麻口腔治疗围手术期相关危险因素，梳理既往经验与相关指南文献，更新相关操作程序与干预方法，构建并实施集束化干预策略，可有效强化患儿在治疗过程中的依从度,降低手术风险，提高手术效率，提高患者的护理满意度。同时将心理干预贯穿于围手术期及术后延续性干预，提高患儿及监护人的口腔健康卫生习惯规范性，对长期维持口腔健康和全身健康具有重要意义，具有临床推广应用价值。本研究尚存在不足之处，对于患儿预成冠修复及充填体的治疗效果及适应过程中的舒适度临床观察时间较短，将在后期研究中完善。