PBL+CBL+SP教学模式在内分泌本科实习医师培训中的初步探究

包建玲，贾春丽，徐静，蒋升，汤冉，马丽，霍梦含，杜国利

1.新疆医科大学第一附属医院检验中心，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心，新疆乌鲁木齐 830054；3.新疆医科大学第一附属医院内分泌科，新疆乌鲁木齐 830054

本科实习医师教育是高等医学院校教育的重要组成部分。内分泌是具有很强理论性及实践性的临床医学，因内分泌疾病临床表现复杂多样、诊疗方案个体化、新技术不断问世，需要临床医生根据遇到的案例独立总结并积累经验。传统教学不能调动学生参与的积极性[1]，因此，为不断提升临床医师的自身修养，在医师培训阶段实施的医学教学改革势在必行。以案例为基础的学习（case-based learning,CBL）、以 问 题 为 基 础 的 学 习（problem-based learning,PBL）教学模式及标准化病人教学法（standardized patients,SP）的模拟教学方式在医学教学中得到广泛应用。这3种教学方式各具优势。CBL教学模式从典型病例出发，剖析病例。PBL教学是以问题为基础、以学生为中心、以教师为向导讨论学习。SP模拟教学是模拟常见临床场景，开展典型病例的诊治过程训练[2-4]。本研究对2019年3月—2020年3月轮转到新疆医科大学第一附属医院内分泌科的83名本科实习医师开展教学模式研究，旨在探究CBL、PBL及SP3种新教学模式的联合应用于内分泌科本科实习生培训中初步应用的效果，为医学临床教学改革提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取轮转到本院内分泌科的83名本科实习医师，随机分为两组，A组41名采用传统教学模式，B组42名采用PBL+CBL+SP教学模式。

1.2 方法

A组教学实施：传统教学模式。带教老师教学过程中采用讲授为主的教学模式，通过集中授课结合教学大纲讲授内分泌疾病相关临床表现、诊断及治疗方案。教师授课后学生根据教师教授的相关内容针对临床住院患者进行相关疾病问诊和查体。

B组教学实施：PBL+CBL+SP教学模式。①病例选取：由带教教师根据内分泌科教学大纲要求选择相应的典型病例。②SP培训：从医学生中选取SP志愿者，并按教学要求选取典型的病例进行SP培训与考核。具体如下：由带教教师根据典型病例编写SP剧本，如糖尿病的诱因、时间、症状、病情发展过程及诊治经过、既往史、个人史、家族史等；SP熟悉剧本并接受集中培训3次，培训内容包括熟悉SP职责、内分泌系统疾病基本知识、如何充当患者角色；由教务组组织统一考核，考核合格后发给SP志愿者胸卡。③提出问题并集中讨论：带教老师提出问题，本科实习医师在采集病史前需充分复习相关理论知识，经过病史采集、体格检查及临床资料进行综合分析讨论，整理出实际临床问题。④分组学习：实习医师需利用业余时间进行临床病例的分析和讨论，根据遇到的问题寻找相关文献进行阅读，如有不能解决的问题可请教带教教师，如有需要也可向教师询问进一步的临床资料，最后经协商和讨论完成案例的总结。以小组为单位进行病例汇报，针对一些有异议的问题再进行全体学生讨论，达成共识后再进行总结。

1.3 观察指标

对轮转到内分泌科的A、B组本科实习医师进行理论、实践能力考试，并发放问卷调查，内容包括：①课堂授课内容及相关查体考试。②问卷针对提高教学效率、激发学习兴趣、培养临床思维、加深理论理解、促进记忆、提高分析能力及改善归纳能力7个问题，每个问题设优、良、一般3个等级。③对A、B组本科实习医师安排理论考试，比较采用两种教学模式在住培医师培训中的效果。④由授课教师对两组学生在自主学习能力、团队协作能力、临床实践能力、医患沟通能力4个方面进行评分，每个问题设优秀和一般2个等级。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间差异比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医师考试成绩比较

B组实习医师考试成绩优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习医师考试成绩比较[（±s），分]

表1 两组实习医师考试成绩比较[（±s），分]

组别理论考试病史采集查体A组（n=41）B组（n=42）t值P值81.90±9.67 89.26±4.38 4.483＜0.001 80.68±10.34 88.43±5.67 4.244＜0.001 79.22±15.17 88.74±5.76 3.797＜0.001

2.2 两组实习医师课程满意度比较

B组在提高教学效率、激发学习兴趣、培养临床思维、加深理论理解、促进记忆、提高分析能力、改善归纳能力方面的满意度均优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习医师课程满意度比较

2.3 两组实习医师教学效果评价比较

B组的自主学习能力、临床实践能力、团队协作能力、医患沟通能力均较A组有明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习医师教学效果评价比较

2.4 两组实习医师入科与出科理论考试成绩比较

两组入科理论考试成绩[（76.29±7.27）分vs（75.31±7.21）分]比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；B组出科考试成绩（81.90±9.67）分优于A组（89.26±4.43）分，差异有统计学意义（t=4.483，P＜0.05）。见图1。

图1 A组与B组学生入科与出科理论成绩比较

3 讨论

3.1 PBL+CBL+SP教学模式有助于提高实习医师的学习成绩

临床见习课程是临床医学生接触临床的关键一步，是医学生将理论知识转化为临床实践的第一步，是临床医学人才培养过中不可或缺的过程。在见习期间实习医师将理论知识运用于临床实践，提高了医师素养同时培养了实习医师独立思考的能力[5-6]。

PBL教学的方式在医学教育中的应用越来越广泛。实习医师是PBL教学活动的主体，在教学过程中实习医师提出问题、自主查阅资料、交流汇报完成学习过程，教师在教学过程中对实习医师进行必要的引导。在此过程中，除了完成了对实习医师的专业能力培养外，实习医师的自主学习能力、分享交流能力及团队协作能力都得到了提升[7]。PBL学习的过程中实习医师需将各专业知识融会贯通，实现对知识的整合。教师的角色在PBL模式中也发生了转变，从以往的知识灌输者转变成课堂讨论的参与引导者、点评者，教师的教学水平也得到了提升，实现了教学相长[8-11]。医学教育过程中的SP在教学过程中的角色扮演最大程度地接近临床情景，让实习医师学习疾病的诊断及治疗过程，结合理论所学，充实临床经验，实习医师可向授课教师反馈问诊、查体及沟通方面存在的问题，教师可根据反馈意见更好地完善教学过程，与实习医师沟通的过程帮助学生形成标准、科学化的临床思维，提高实习医师的沟通技巧和医疗行为能力，这一教学过程不仅实现了医学专业知识的教授，更使实习医师的医学人文素养得到一定提升，为实习医师的职业生涯打下了良好的基础[12]。CBL教学是突出以病例作为教学导向，实习医师是教学中的主体，以问题为核心的互动教学方式。教师与实习医师就病例进行讨论学习，提升实习医师的课堂参与热情，激发实习医师的主观能动性，有利于实习医师的知识应用能力及创新能力的培养[13-14]。

本研究采用了PBL、CBL、SP相结合的联合教学模式，发现相对于传统的教学模式而言，这种联合教学模式是一种全新的尝试。B组实习医师经PBL+CBL+SP教学模式的理论考试、病史采集、查体成绩分别为（89.26±4.38）分、（88.43±5.67）分、（88.74±5.76）分，优于A组经传统教学模式的理论考试、病史采集、查体成绩（81.90±9.67）分、（80.68±10.34）分、（79.22±15.17）分（P＜0.05）；两组实习医师出科成绩较入科成绩比较提升明显（P＜0.05）。分析原因可能是：PBL、CBL、SP相结合的联合教学模式以案例为引导，以问题为切入点，结合在教学中的应用，极大地激发了实习医师的学习兴趣，提升了实习医师的教学参与度；这种新的教学模式在教学过程中启发实习医师的思考，让实习医师把书本上所学理论知识转化为临床实际情景的应用，加深了实习医师对知识的理解及记忆；在教学过程中，通过CBL案例情节不断推进，将疾病的发生、演进过程由SP展示在实习医师面前，教学更贴近临床，实用性更强；SP的真实情景结合PBL的问题导向在实习医师理论知识提高的同时，让实习医师带着问题采集病史，进行体格检查，临床基础知识、基本技能得到了很大提升。

3.2 PBL+CBL+SP教学模式提高了学生及教师的课程满意度

以往的教学模式着重于在课堂上进行理论知识的灌输，实习医师处于对知识被动接受的地位，参与临床实践的机会相对少，实习医师的学习积极性低，参与度低。而本研究采用联合教学模式，从疾病的典型临床表现入手，将教学过程中的重点、难点以问题的形式提出，以学生查阅资料、师生共同讨论的启发式教学方式，形成了一个互动教学、主动学习的过程，这种新的教学模式不仅能帮助学生系统全面地掌握理论知识，同时也能提高学生的临床实践技能。教师在教学过程中能更多地和学生进行交流，发现学生学习过程中的薄弱环节，针对性地进行强化，从而提高学习效率、学习兴趣，受到了实习医师欢迎，同时这种新的教学模式更有利于实习医师的临床思维培养、对理论知识的理解。提高了实习医师对知识的记忆能力、分析能力及归纳能力。在提高教学效率、激发学习兴趣、培养临床思维、加深理论理解、促进记忆、提高分析能力、归纳能力方面，接受PBL+CBL+SP教学模式的实习医师普遍优于接受传统教学模式的实习医师（P＜0.05）。教师对实习医师的自主学习能力、临床实践能力、团队协作能力、医患沟通能力的提升也十分满意。

SP结合临床PBL、CBL教学模式是以实习医师为主体，SP为引导，PBL教师为主导，以交流互动的方式对临床病例进行讨论学习[15-16]。PBL、CBL、SP的教学模式各具优势，PBL教学激发实习医师的学习热情，以问题为出发点，让实习医师学会查阅资料，自主解决问题，有利于实习医师临床思维的培养。CBL教学提供的临床典型案例让实习医师的理论知识的在案例中更好地应用，更贴近临床实践。SP提升实习医师的临床实践能力，医患沟通能力也得到了培养。以上3种教学模式的联合让实习医师理论知识得到进一步巩固的同时实践能力也有了很大提升，使医学教学过程更贴近临床实践，将传统的以教师灌输知识为主的教学模式转变为实习医师自主学习、主动参与的教学模式，全方位地培养实习医师的综合能力，师生在教学过程中共同成长，教学模式愈加完善，教学总体效果良好。