基层医疗机构应用互联网+糖尿病共同照护模式管理2型糖尿病的效果及影响因素分析

韩进超，苗杰，孟凡梅，刘金凤，齐晓静，范瑞艳

1.北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京 100016；2.北京爱和健康科技有限公司，北京 100085

我国糖尿病患病率仍处于上升趋势，其中2型糖尿病（diabetes mellitus type 2,T2DM）占90%以上，是最常见“非传染性”慢病之一，其已成为导致失明、终末期肾病、心脑血管意外和截肢的主要原因[1]。相关医学证据表明，对T2DM患者进行有效管理，尤其是对血糖、血脂、血压及高凝状态等进行控制，可减少上述并发症的发生[2-4]。2015年起，糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基本医疗和防治管理，使基层卫生服务机构成为糖尿病防治的主战场。目前我国尚缺乏统一、有效的T2DM患者管理策略，尤其是基层卫生服务机构更应探索科学的、符合我国国情的新型管理模式。近年互联网医疗在慢病管理中作用明显，尤其是针对T2DM，受到了广泛关注[5-7]。本研究选取2020年7月—2021年7月北京市朝阳区东风社区卫生服务中心采用互联网+共同照护模式管理的T2DM患者367例，旨在探讨基层医疗机构应用互联网+糖尿病共同照护管理T2DM的效果及影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本中心采用互联网+共同照护模式管理的T2DM患者367例，其中男性占比46.3%，女性占比53.7%；年龄64（60，68）岁；病程9.3（3.9，16.0）年；体质指数（body mass index,BMI）25.7（23.7,28.0）kg/m2；其中使用胰岛素的比例为18.8%。本研究经院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》诊断标准；②规律随访＞3个月；③可应用管理APP线上交流。排除标准：①患者存在智力缺陷、沟通障碍；②随访时间＜3个月或无法规律随访；③患者无法下载管理APP或使用困难。

1.3 方法

前期采用家庭医生签约+门诊随访的社区传统管理模式的研究对象转为互联网+糖尿病共同照护新模式进行管理。新模式为线下线上一体化、院内院外一体化、软件硬件服务一体化的全病程规范化管理。社区卫生服务中心与患者签约，以医生为主导，由护师、糖尿病教育者组成照护团队，为患者提供持续的糖尿病自我管理教育与支持。患者每3个月定期到社区卫生服务中心进行就诊，除历次就诊时医生看诊、开药外，还需定期完成相关并发症筛查，并与糖尿病教育者沟通营养、运动、血糖血压监测、高低血糖事件管理、并发症管理等内容。在患者离开医院前，由照护团队指导患者学习物联网血糖仪的使用方法，并安装移动互联网APP，方便患者在院外及时上传血糖监测数据。患者离开医院后，如出现特殊血糖事件或遇到疑问时，照护团队可及时提供提醒、支持和指导，提升患者的自我管理能力。

1.4 观察指标

患者在初次入组时和历次复诊时，根据《中国2型糖尿病防治指南》的要求，完成全面的检查，包括身高、体质量、BMI、腰围、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDLC)、尿微量白蛋白与肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio,UACR）及相关并发症筛查，填写糖尿病自我管理能力问卷（Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA）。比较患者末次复诊与基线数据，分析互联网+DM共同照护模式的综合管理效果。

1.5 评定标准

HbA1c达标率=（复诊患者中有糖化血红蛋白值，且＜65岁，HbA1c＜7%，或≥65岁，HbA1c＜7.5%的患者数）/复诊患者中有糖化血红蛋白值的患者数。

LDL-C达标率=（复诊患者中有LDL-C值，且＜2.6 mmol/L的患者数）/复诊患者中有LDL-C值的患者数。

血压达标率1（130/80）=（复诊患者中有SBP、DBP值，且SBP＜130 mmHg且DBP＜80 mmHg的患者数）/复诊患者中有SBP与DBP值的患者数。

血压达标率2（140/90）=（复诊患者中有SBP、DBP值，且SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg的患者数）/复诊患者中有SBP与DBP值的患者数。

HbA1c不良率=（复诊患者中有HbA1c值，且HbA1c＞9.0%的患者数）/复诊患者中有HbA1c值的患者数。

BMI（正常）=（复诊患者中有BMI值，BMI≥18.5 kg/m2且BMI≤23.9 kg/m2的患者数）/复诊患者中有BMI值的患者数。

BMI（超重或肥胖）=（复诊患者中有BMI值，且BMI＞23.9 kg/m2的患者数）/复诊患者中有BMI值的患者数。

3B综合达标率1=[复诊患者中HbA1c达标、血压达标（＜130/80 mmHg）、LDL-C同时达标患者数]/复诊患者中同时有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人数。

3B综合达标率2=[复诊患者中HbA1c达标、血压达标（＜140/90 mmHg）、LDL-C同时达标患者数]/复诊患者中同时有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人数。

1.6 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，正态分布资料以（±s）表示，管理前后比较采用配对样本t检验；偏态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)表示，管理前后比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以比例（%）表示，管理前后比较采用配对χ2检验（McNemar's检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 末次随访与基线体检、生化比较

管理后患者与基线相比，体质量、BMI、腰围、臀围、HbA1c、SBP等出现了显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DBP、LDL-C有效数据较少，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 末次随访与基线体检、生化比较Table1 Comparison of physical measurement and biochemical indicators at baseline and last follow-up

2.2 末次随访与基线管理效率比较

HbA1c达标率从49.84%升至59.42%，HbA1c不良率从13.7%降至4.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），BP达标率及综合代谢指标3B达标率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 末次随访与基线各基线管理效率指标比较（%）Table2 Comparison of baseline management efficiency indicators between last follow-up and baseline（%）

3 讨论

我国T2DM知晓率36.5%、治疗率32.2%、控制率49.2%，仍处在较低水平，以门诊为主的管理模式已无法满足患者的健康需求和国家健康战略目标[1，8]。T2DM患者HbA1c达标可有效减少或预防微血管和大血管事件[9-11]，其受血糖监测、患者教育、患者依从性、健康素养、自我管理、医生专业水平等多种因素的影响[12-13]。DM共同照护模式以患者为中心，以医生为主导，由护师、糖尿病教育者组成照护团队，为患者提供持续的糖尿病自我管理教育与支持，可显著提高HbA1c达标率、代谢指标、患者自我管理水平[14-15]。近年研究表明互联网医疗可突破时间及空间限制，将T2DM管理延伸到院外，提供更加丰富的血糖管理支持，从而进一步提升HbA1c达标率[16-18]。

本研究探讨基层医疗机构应用互联网+DM共同照护模式管理T2DM的效果及影响因素，结果显示体质量、BMI、腰围、臀围、HbA1c、SBP等出现了显著下降，HbA1c达标率、BP达标率、3B达标率明显改善，说明此管理模式能有效管理T2DM患者，改善患者的代谢指标。与三级医院数据比较，管理效果存在一定差距，可能与社区医生糖尿病专科能力不足有关[19-20]。

本研究尚存在许多不足。首先，由于开展共同照护时间较短，数据量有限，血脂、并发症等数据仍不全面，同时还欠缺综合代谢指标的相关分析以及此模式在基层医疗机构能否有效延缓并发症的相关证据。后续应随着此模式开展，进一步完善数据。虽存在以上不足，但本研究数据仍可初步证明共同照护模式应用于社区卫生服务中心时，可对T2DM患者的HbA1c、BP、体质量管理产生有益的效果，值得进一步开展和探索。

综上所述，互联网+DM共同照护模式可有效改善T2DM患者的HbA1c达标率，在基层卫生机构具有较高的开展价值。