从《长期护理失能等级评估标准1(试行)》的颁布与实施刍议失能评估公正性及管理机制

林金雄，吴清川，翁昱岑，陈 旻，3

(1.福建省医疗保障局，福建 福州 350025；2.福建省医药卫生体制改革研究会长期护理保险研究中心，福建 福州 350122；3.福建医科大学卫生健康研究院，福建 福州 350122)

随着社会经济的发展，民众的生活水平和健康意识逐步提高，国民平均寿命稳步增长，人口老龄化问题日趋严重。衰老带来的身体机能退化和器官功能衰竭导致的失能，使长期护理保障问题成为我国当下亟待解决的社会问题和潜在风险[1]。实现“老有所养、老有所护”迫在眉睫。2016年以来，我国陆续在多个城市开设长期护理保险(下文简称“长护险”)制度的试点，并初获阶段性成果。

作为长护险制度的核心环节之一，失能评估管理体系将对后续基金的流向与政策受益面产生直接影响。更重要的是，它的背后应当体现公共卫生政策如何践行公平性原则，以达到合理分配有限的卫生资源、缓和需求与供给不完全匹配的社会矛盾的功效[2]。因此，其重要程度不容小觑。然而，以2021年《长期护理失能等级评估标准(试行)》(下文简称《评估标准》)的颁布为分界点，在此前很长一段时间的试点实践中，由于失能等级评估机制尚未健全完善，长护险的基金投入在实践中难以发挥其预期效益，受保人的获得感水平未能得到显著提高[3]。

1 背景

长护险是基于失能等级评估进行的待遇保障，完善的评估机制对于合理使用长护险基金至关重要。针对失能等级的评估，第一轮试点开展期间，我国专家学者在借鉴国外以巴氏量表和柯氏量表为主的测量工具的基础上，结合我国实际，研发出涉及失能评定的主要工具有7项，根据设计目的大致可被分为两种类型：单纯的失能评估类，如南通、苏州等试点城市使用的评估工具以反映评估对象的自理能力等为主要目的[4]；失能等级与护理需求评估类，如上海、成都、青岛等试点城市使用的评估工具除了反映评估对象的自理能力，还反映其对护理服务的需求等级和维度等。

在应用这些评定工具获取数据的基础上，各试点城市也对长护险制度的运行采取不同评估管理模式，取得的收效各异[5]，为我国长护险制度的建立与完善提供宝贵的先行经验。它们之中具有代表性管理模式可以被分为4类：

(1)委托经办机构评估。在以南通市、安庆市等为代表的地区，由经办机构受托全权负责管理从申请受理、初筛、评估、认定到结论等评估工作。

(2)委托第三方机构评估。在以承德市、上饶市等为代表的地区，由经办机构仅负责受理申请以及将受理名单移交给第三方评估机构，评估机构完成后续的初筛、评估、录入等一系列工作。

(3)政府部门组织评估。在以齐齐哈尔市、广州市等为代表的地区，由政府部门自发组织劳动能力鉴定机构或专业的医疗技术人员开展评估工作。

(4)组建评估库评估。以成都市为代表的地区由相关部门组建失能评估库，并从中抽取评估人员开展失能评估工作。

2 长护险失能等级评估的现状及存在问题

不难看出，以上4种主要评估模式在不同程度上都存在主观或人为操作空间，从而可能对评估流程的公正性、评估结果的精准度产生制约，致使长护险基金无法发挥其最大的政治效益和社会效益，甚至可能引发群众对政策公信力的质疑。据笔者实地调研考察，试点期间，在采取委托第三方评估机构管理模式的某城市，出现因群众对评估结果有异议而采取信访等申诉手段试图维权的情况，造成了不良的社会影响。此外，由于评估结果是失能患者享受针对性照护服务的依据，失能评估结果的客观性、真实性和专业性若出现偏差，后续长护险基金、有限的护理资源投入的公平性和准确度，乃至护理服务质量也都将受到影响。

《评估标准》出台前，大多试点地区的失能评估管理体系以及评估流程所面临的挑战主要来源于客观评估依据尚未健全统一、主观人力为主的评估方式欠缺公正性两大方面：

2.1 对失能程度的评估缺乏统一标准

在2016年的第一批试点时期与2020年的第二批试点开放初期，各试点城市在选择长护险的具体操作方案方面有较大的自主性。因此，政策在各地的实践呈“百花齐放”的姿态，在包括失能等级评估在内的工作探索方面亦形成各自特色，也造成各地评估标准难以统一。例如第一批试点青岛市依据日常生活活动能力(ADL)评估将失能人员划分为轻度功能障碍(≥60分)、中度功能障碍(41～59分)、重度功能障碍(≤40分)[6]；非长护险试点城市的福建晋江市则将失能状况划分为0～6个等级，1～2级为轻度失能，3～4级为中度失能，5～6级为重度失能，并为重、中度失能人群制定不同标准的照护措施。

标准不一的评估模式产生于主体对评估指标的感知差异。由此，失能评估过程很难体现哪些指标是真正具有重要意义的、有可操作性的[7]。评估差异会造成两方面问题，其一，在养老资源紧缺的现状下更容易造成有限资源分配不合理；其二，若评估结果未能真实且正确地反映出申请人的失能等级以及护理需求，后续对参保者的护理服务质量也将大打折扣。因此，从提高长护险基金的抗风险能力、为我国建立统一的长护险失能评估体系的长远要求来看，人为的评判或是各异的标准都将不利于实现护理保障的公平性[8]。

2.2 人力评估水准不一，且缺乏有效的监管机制，易产生廉政风险[9]

评估工作是长护险工作的核心，完善的监管机制是确保评估及其后续工作公平公正开展的基石。即便在相同的试点城市，分布在不同区域的评估机构也无法保证对评估人员的资格遴选要求能完全一致，或是对评定工具运用的熟悉程度都能达到统一水准。加上同一区域内，由于大部分评估机构的评估人员流动性不高、受服务对象相对固定，长此以往，人为干预因素的影响或会逐步扩大，易使评估结果的公正性、准确性和公信力受到撼动。在这种情况下，部分试点城市选择将评估工作外包或由指定的部门全权包揽的行为，更是无形中扩大了机构对评估结果的影响力。评估权限过于集中，加之现场参与评估的工作人员少(单次评估现场一般由1名评估员或评估专家与1位服务人员组成)，容易对评估过程监督不到位，为人为干预制造机会。

因考虑到人为评估可能在长护险失能评估环节中产生准确性与主观性的隐患，晋江市采用机器“双盲”评估的方式，并运用于评估流程。然而，在机构组织与监管方面，由于晋江区域内也仅有一家评估机构，还是很难避免陷入区域人员流通性小、评估权限过于集中的局面。这些问题导致失能评估工作的本土化、碎片化、人为化特征仍未能被根除。若评估管理工作难以走向制度化、法治化的轨道，将不利于我国在试点工作结束后建立统一的长护险制度。

3 《评估标准》的实践可行性及必要性

为解决上述问题，2021年国家医保局等部门在扩大长护险试点时，同步颁发《评估标准》，使确立并采用统一标准对长护险保障群体进行失能评估成为可能。同时，《评估标准》推动了评估数据共享机制，维系制度公平性。

3.1 维系标准统一性

针对长护险失能评估缺乏统一既定标准的问题，《评估标准》从内容、指标等方面对现状作出改善。在评估内容方面，该评估体系从“日常生活活动能力”“认知能力”和“感知觉与沟通能力”3个一级指标和12个二级指标的层面，更为全面和规范地对对评估对象的失能水平和护理需求进行测量和反馈[10]。采集的信息不仅来源于专业技术人员评估得出的结果，也来源于评估对象及其家属的自我评估，在确立“失能”评估范围的同时，也能够在一定程度上避免评估人员对评估结果的单方面影响过大。在评估标准方面，对系统内的每一项评估指标给定解释、确立评估范围、做出评估指导的重要性不亚于拥有一套通用的量表本身。因此，该评估体系除去“基本生活自理能力评估量表”解决“评判什么”的问题外，还配套“评估量表使用指南”与“评估分级标准”来解答“如何评判”的问题，针对每一个评估项目给出定义、评判准则以及评分误区，为评估人员在实际操作中碰到的具体情况提供指导、规范与依据。

3.2 保障制度公平性

公共卫生政策的公平性须以相对于选择性原则(Selectivity)的普及性原则(Universalism)为价值基础[11]。然而，在资源配置水平未能达到“普及”程度的情况下，决策环节需要解决“谁更值得帮助”这一问题。“失能评估”作为解决该问题的长护险项目的中心环节，连接着长护险政策实施的预期收效与长护险政策获益群众的实际获得感，并对后者产生直接影响。在我国第一批15个长护险试点中，评估环节涌现的部分评估主客观标准参差不齐、评估人员监管力度不足的问题在第二批试点工作开展前期得到了重视，《评估标准》的出台也促进了相应制度的完善。

在降低评估过程中人为因素作用的方面，早在2018年就有学者倡议探索建立基于互联网平台的失能评估管理体系[12]。《评估标准》中也表示，评估体系的有效落地还需仰仗三项保障机制的建立，其中就包括评估数据共享机制[13]。实际上，上海市在近年来就开发了“上海健康云”，该系统的开发为疾病史、电子健康档案等居民卫生信息和长护险的失能评估管理体系绑定，为公共卫生服务提供信息数据支持提供基础[14]。电子档案数据开发为降低评估数据采集阶段人为操作、修改信息的情况的发生作出积极尝试，但却只能作为失能评估的补充，未对评估过程与评估结果的监管方面公正性提升作出实际举措。目前，上海的失能评估仍由定点的第三方机构完成。在此问题上，成都率先尝试建立评估专家库管理，相比于委托经办机构评估、第三方机构评估或是政府部门组织评估等管理模式，该方式的随机性特征成为减少人为干扰因素的关键。

4 《评估标准》在实践中存在的不足及完善对策

4.1 存在的不足

在肯定现有评估标准及体系的积极作用的同时，从长期护理保险政策实施过程的评估实践中，也能或多或少地感受到《评估标准》在评估精确度、主观性、监管力三个方面似乎还存在可供完善的空间。

首先，在《评估标准》中，“长期护理失能等级自评表”与“日常生活活动能力评估表”对于特定评估指标的定义及给分范围受到限制。在对日常生活活动能力进行评估时，以进食为例，失能患者的自理水平必须且只能被归纳为“独立”“部分独立”“依赖”3种程度之一，对应得分分别为10分、5分、0分。由此，实际操作中，在“部分独立”的范围内，评估者无法对于较好或是较差一些的自主进食情况、需要辅助进食的频次高低进行具体而微的给分，评估的精准度就将被减弱。此外，在指标设置方面，《评估标准》中对失能患者的体格检查、实验室检查及病史等方面的参数给定还相对滞后，信息采集的准确性有提升的空间。

其次，仅依靠客观的外部标准还不足以维系政策的“同一性”。由于失能评估的信息采集依靠自我评述与评估员判断两部分组成，评估结果就可能受多方主观因素影响。在自我描述评价部分，信息主要由失能患者本人或其家属提供，考虑到疾病对患者本身认知能力的影响以及其与家属的文化水平、理解差异等因素，自评效果未必能达到该评估标准设置的预期；在评估员信息采集部分，评估员自身操作娴熟程度、对评估指南的个性理解、问话方式恰当与否都可能导致评估结果产生差异。

最后，尽管少数地区已经依照《评估标准》的建议开展数据化管理模式，为建立基于互联网平台的失能评估管理体系提供了先行经验，但在福州市长护险试点实践中也认识到现有的实践体系对于评估人员在流程中期和后期的操作是否专业、合规等问题，尚缺乏有效的配套监督管理体系[15]，且评估效率有待提高，暂未能实现理想的失能评估。

4.2 完善的对策

制度体系是基于对实践的反思不断自我修复和完善，实践中的《评估标准》在评估精确度、主观性、监管力方面出现的问题也为制度下一步的发展指明方向。《评估标准》出台后，也陆续有地区开始实践地方“特色性”评估体系与国家统一标准的有效衔接[16]。基于已有实践反思，笔者所在的福建省长护管理团队以工作与实地调研经验为依据，提出“云上评估”模式，用于完善上述失能评估系统在“准确性与客观性欠佳”和“缺乏配套监管机制”方面的不足，为失能评估与管理体系构建提供改进方向。

4.2.1 主客一体的标准化评估模式

在已有客观标准的前提下，针对准确性与客观性欠佳，提出“云上评估”更侧重于针对人为主观评判可能造成的困扰提出解决方案，旨在制定统一的失能评估参数标准等来帮助减轻评估过程中人为主观因素的影响力。以《评估标准》中的评估指标为基础，评估员上传现场采集的失能患者信息资料，“云上评估”系统将依据给定标准对被评估者的日常生活能力(躯体功能)、认知能力、情绪及问题行为等统一作出更加具体的测评，再结合疾病史、社会支持或心理类的条目等进行综合设计，最后经过统计学等大数据模型分析，得出关联失能等级的结论。具体的系统设计方案可由医学领域专业团队或有经验的第三方社会机构参与合作研发，抑或是直接向其购买技术服务。该机制能将评估工作统一数据化、标准化，减轻人为因素的干扰，包括人为评估可能导致的专业性误差.

专业人才的预备与培养也不可或缺。评估结果的准确性在很大程度上也受评估人员自身专业水平的影响。因此，可以通过在高校的康复、护理等医学相关专业开设“失能评估”选修课的方式，培养专业技能水准的后备人才。

4.2.2 多种监督管理机制

在试点福州市“云上评估”的工作构想，借鉴“福建省政府采购专家库”(全省一张网，约16900名专家)的管理理念，设立“评估员库”和“评估专家库”(以下简称“两库”)，实现网上申请、受理评估。针对缺乏配套监管机制，提出系统根据诉求类别随机流动性匹配“两库”成员进行现场采样初评，并设置对评估结果的后续多种监督核查机制，做到公平、公正地开展失能评估工作。“两库”由试点城市管理并定期对外开放招纳符合条件(具备相应的医学执业资格)的专业技术人员。经有关部门按相关程序遴选和进行评估专业技能培训后，由医保主管部门审核、纳入“两库”管理。入库时需交纳一定的“两库”管理抵押金，该款项会在退出“两库”管理时，全额退还。此外，对已入库人员施行的评估工作及其准确度进行监管与把控，是保证长护险待遇给付合法性基础、确认项目基金投入使用公正性的关键。评估结果的准确性将直接影响基金的使用效率[17]。由此，有必要在系统内部同时建立完备的自我评估、监察体系，具体体现在：

4.2.2.1 评估方式

①自然申请评估。指长护险待遇申请人初次自然申请评估或距上一次评估结束180天后再次自然申请的评估。②抽查复检评估。指单位时间内，对所有公示后享受长护险待遇保障的对象按一定比例进行抽查复检。③异议复检评估。指单位时间内，因对评估结果存异议而重新启动现场采集等评估程序。④复议复检评估。指单位时间内，原评估员/评估专家的鉴定结果被否定后，其基于异议而申请复议。

4.2.2.2 评估人员分配

在分工问题上，“评估员库”成员负责对外的“自然申请评估”业务；而“评估专家库”成员主要负责对内“抽查复检评估”“异议复检评估”“复议复检评估”方面的工作。现场采集评估任务由1名“两库”成员和1名评估服务人员完成后，由3名以上的评估专家组成的小组对相关资料进行会审并上传系统，监督“两库”成员工作的准确性与公正性。后续审核结果也将在系统内作出公示。若判定结果为符合长护险保障对象要求，系统将自动把申请人材料移交有关部门为后续保障工作作准备。并且，对公示后享受长护险等级保障对象的，30天内，有关部门将按不低于30%的比例进行随机“抽查复检评估”。不同类型的评估所产生的相关费用则根据评估结果认定来确定承担方。如否定评估结果的异议方需要为再次评估先行垫付费用，若再评估结果与先前产生出入则由评估的失误方承担付费。

4.2.2.3 评估监管机制

在评估工作中，“两库”成员1年内评估发生1次错误的，应在错误结果认定之后30天内，主动将已领取的评估费用退还至该区域原委托经办机构。系统会对失误作出黄色标识，但其仍可继续保留“两库”成员资格。1年内评估错误发生2次的，除需退还评估费用外，系统将予以相应的信用降级评定并标注红色警告。1年内发生3次错误或发生评估错误后1个月之内未主动退还评估费用的，系统除予以相应的信用等级评定外，自动从个人“两库”管理抵押金中扣除相应的评估费用，并将其移出“两库”成员名单，并且2年内不得再次录用。

“云上评估”的管理工作可由医保主管部门负责，医保经办机构(即长护险经办机构)组织实施。经办机构可向第三方社会机构购买评估服务，为“云上评估”办理线下服务保障工作，包括组织“两库”中评估员及评估专家的遴选、评估业务人员的专业教育、对评估结果的抽检、异议复核、与评估对象或其监护、代理人对接等。该机制设立对评估工作者事中、事后的监督管理能促使评估工作公正和公开化，也能提升评估结果的客观性和准确率。