基于案例教学法的多学科诊疗模式在肿瘤进修医师教学中的探索与应用△

王湘，葛郁平，耿东言，赵林#，白春梅

1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肿瘤内科，北京 100730

2宁夏回族自治区第五人民医院肿瘤血液科，宁夏 石嘴山 753000

医学进修教育是继续教育的重要组成部分，是培养基层业务技术骨干的重要手段[1]。近年来，由于肿瘤学病因、诊断和治疗进展十分迅速，越来越多的基层肿瘤内科医师有了自我提高的需求。北京协和医院是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导中心，肿瘤内科作为临床一线科室，收治了大量疑难、重症肿瘤患者，在肿瘤的规范化和个体化治疗方面积累了丰富的临床经验，吸引了大量各级各类医院的肿瘤内科医师前来进修学习。但进修医师教学不同于一般临床实习教学，其普遍存在医师进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。随着肿瘤治疗理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，肿瘤内科需要与外科、放射科、介入科、放疗科、病理科等科室密切合作，而存在疑难、复杂合并症和并发症如妊娠、心肾功能不全等情况的患者还需与相关科室相互配合，因此北京协和医院肿瘤内科的临床教学存在专业性强、知识点多、知识覆盖范围广等特点，具有一定的学习难度。

案例教学法（case-based learning，CBL）是一种以案例为中心，将理论和病例密切结合的小组讨论式教学方法，可明显提高对关键知识点的记忆和理解，提高临床实践能力，是目前教学模式的发展方向[2-3]。但肿瘤专科的CBL教学对教师提出了很高的要求，教师不仅要具备扎实的肿瘤学知识和实践经验，还要对其他专科知识有深入的了解。多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）模式是以患者为中心，以多个相关学科专家为依托，不同学科带来各自学科最新的理论知识和学术进展[4]。MDT模式对于恶性肿瘤的规范诊疗非常重要，目前已成为诊疗的标准模式[5-9]，也为肿瘤专科的临床教学提供了新的思路和方法[10]。

北京协和医院自2010年起逐渐开展了多个肿瘤MDT门诊，为进一步提高教学质量，北京协和医院肿瘤内科自2012年起依托MDT门诊开展CBL教学，尝试将该教学模式应用于肿瘤内科临床教学中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象

选取2012年1月至2021年12月在北京协和医院肿瘤内科进修并参加了MDT门诊病例讨论的医师。参加MDT门诊的次数≥5次，参与讨论的疑难病例数≥50例。

1.2 基于CBL的MDT门诊教学情况

北京协和医院已开设了12个实体肿瘤的MDT专家门诊，包括头颈、肺、胃、食管、肝、胆、胰腺、结直肠、泌尿生殖、皮肤、脑转移瘤、罕见肿瘤，参加MDT门诊的科室包括肿瘤内科、外科、放疗科、介入科、影像科、超声科、核医学科、病理科，并根据临床需求定向邀请妇产科、消化科、心内科、肾内科、血液科、营养科等其他科室参与。每周每个瘤种在固定时间进行1次MDT门诊，每次讨论5～12个病例。病例来源于门诊或者病房诊治的疑难病例。

患者就诊后，由接诊医师提前采集病史，影像科医师分析影像学特征，各MDT专科医师面诊患者并查体，此后经各专科医师讨论并提出诊治方案，主诊医师总结各专科讨论意见，安排下一步诊治随访，MDT结束后，进修医师可协助主诊医师对患者进行随诊。

1.3 观察指标

临床教学开始前和结束后各组织一次理论考试，前后题型保持一致，包括客观选择题和病例分析题，总分为100分。同时，填写调查问卷，调查问卷包括进修医师的基本情况如性别、年龄、来源、工作年限、工作单位、教育培训经历、进修目的、进修期间的工作及学习情况、参加教学前后对肿瘤相关知识掌握的评价、进修的收获及自我评价等。问题的量化评价采用Likert 5级评分法，应用1～5分对应“强烈不同意（完全不了解）”“不同意（不了解）”“说不好”“同意（了解）”“强烈同意（完全了解）”评价教学效果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数及率（%）表示；服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 一般情况 共有72名进修医师接受了理论考试和问卷调查，其中女性42人，占58.3%，男性30人，占41.7%；年龄分布：31～40岁最多，占83.3%（60/72），41～50 岁占 11.1%（8/72），21～30 岁 占5.6%（4/72）；大多数医师来自三级甲等医院，共49人（68.1%），23人（31.9%）来自三级乙等医院；60人（83.3%）来自综合医院，12人（16.7%）来自肿瘤专科医院；所有进修医师在进修前的工作时间都大于3年，工作时间7～9年占45.8%（33/72），4～6年占 29.2%（21/72），10年及以上占25.0%（18/72）。

2.1.2 教育经历和培训经历 72名医师中，学士学位占16.7%（12/72），硕士学位占62.5%（45/72），博士学位占20.8%（15/72）。参加进修时的医师职称大多数为中级职称，占83.3%（60/72），副高级职称占16.7%（12/72）。

2.1.3 所在医院参与肿瘤MDT情况 在进修前，所有医师均对MDT模式有所了解，但所在医院常规开展MDT模式的比例仅为44.4%（32/72），曾作为MDT团队成员参与制订治疗决策的比例仅为8.3%（6/72）。

2.2 参与基于CBL的MDT教学模式前后教学效果的比较

2.2.1 理论成绩 教学开始前，所有医师的平均成绩为（80.14±3.84）分，结束后提高至（88.08±3.68）分，差异有统计学意义（t=-24.358，P＜0.01）。

2.2.2 主观效果评价 在教学开始前，进修医师们对常见肿瘤诊治进展、常见肿瘤影像特征、常见肿瘤病理特征以及合并症和并发症的处理了解掌握程度欠佳，了解的比例分别为33.3%（24/72）、52.8%（38/72）、44.4%（32/72）、43.1%（31/72）。教学结束后，对上述情况了解的比例分别提高到了83.3%（60/72）、79.2%（57/72）、84.7%（61/72）、81.9%（59/72）。进一步量化评分，参加进修后，医师们对常见肿瘤诊治进展、常见肿瘤影像特征、常见肿瘤病理特征以及合并症和并发症的处理了解程度评分均明显高于参加进修前，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 参加基于CBL的MDT教学模式前后进修医师对肿瘤诊治了解程度评分的比较

2.3 对教学模式的反馈

通过参与MDT门诊教学，与传统病房和门诊教学相比，所有医师中有45.8%（33/72）的人同意、54.2%（39/72）的人强烈同意基于CBL的MDT教学模式更有优势。在教学过程中，所有医师（100%）均极大地提高了临床诊治水平，医师们普遍认为（70/72，97.2%）MDT教学门诊能极大程度提升专科医师的学习兴趣。此外，医师们也认为开设MDT门诊可促进学科建设和发展（72/72，100%）、提升专科影响力及优化就诊流程（65/72，90.3%）、促进专科人才培养（60/72，83.3%）、促进学科间协作交流（72/72，100%）。

3 讨论

3.1 基于CBL的MDT教学模式能提高进修医师的临床诊治能力，促进专科人才培养

以往很多医院的肿瘤专科进修医师教学多以科内的病房和门诊教学为重点，注重在实践中积累经验，同时结合院内各级课程体系进行理论强化[11]。这种模式的劣势主要在于临床医师对疾病所涉及的其他科室的诊疗进展了解不足，容易产生知识盲区或误区，而且临床情况千变万化，权威指南和教科书也很难给出最准确、合理的诊疗方案。

相比之下，基于CBL的MDT门诊教学模式的优势较明显。一是可以显著提高进修医师的专科诊治水平：MDT门诊集合了一种疾病诊疗过程中所有涉及的专业和科室，会诊期间，各个学科间充分讨论和交流，保证了进修医师不会留有相关知识的盲区或误区。为保证教学和医疗质量，北京协和医院的肿瘤MDT门诊团队均由各科深耕相关领域的专家组成，高水平的专家团队也意味着给予的诊疗意见既具先进性，又能兼顾个体化，利于进修医师们将最新的诊治进展灵活、合理地应用于临床实践，起到事半功倍的效果。国内部分学者采用类似联合教学模式在培养医师的专科诊治能力方面也取得了与本研究相似的结论[12-14]。二是可以显著提高进修医师的综合诊治水平：北京协和医院以综合实力见长，MDT门诊接诊了大量合并疑难复杂合并症或在抗肿瘤治疗过程中出现严重、少见并发症的患者。如针对合并慢性肾功能不全的肿瘤患者，除肿瘤相关科室参加外，还会邀请肾内科和药剂科医师指导治疗药物种类的选择和剂量的调整；由于肾病对患者的蛋白摄入量有明确要求，营养科将对患者的膳食方案进行详细宣教和个体化调整；若需要紧急透析，介入科、重症医学科的医师也将参与、协助制订方案。由于科室设置所限，这类患者在肿瘤专科医院难以见到。而实际上，由于经济、家庭等多种因素限制，大量的类似患者仍会留在当地诊治。因此，进修医师通过MDT门诊能扩大知识面、增加知识储备，提高分析问题、解决问题的能力。本研究结果显示，进修医师在教学结束后的理论成绩较教学开始前显著提高，对常见肿瘤诊治进展及合并症和并发症的处理等了解掌握程度也有明显提升，证实该教学模式对培养医师全面的临床思维、提升临床实际诊治能力、促进人才培养具有良好的效果。并且，进修医师回到原来的工作岗位后，仍可以就临床问题与相关学科专家进行交流，形成持续性交流和学习，能促进当地的学科建设和发展。

3.2 基于CBL的MDT教学模式能提高进修医师的学习能动性

进修医师的学习侧重点不尽相同，如有些医师想重点学习消化道肿瘤的诊治，有些医师对胸部肿瘤或头颈部肿瘤更感兴趣。研究显示，进修意愿强烈、进修目的明确的医师在进修后收获更大[15]。因此按照进修医师的意愿，让其重点参加相应瘤种的MDT门诊教学，要求他们针对部分疑难问题查阅资料、检索文献、归纳总结后进行汇报，此后专家们进行针对性提问和讲评。此方式从临床需求出发，能充分调动进修医师的学习积极性，同时能促进他们主动学习、内化知识，更能释放他们的学习热情，进而提高进修医师的主观能动性和学习兴趣。

3.3 基于CBL的MDT教学模式能提升临床教学满意度

传统进修教学中，理论授课时课堂参与度低，教师在讲授过程中也无法兼顾所有学生；而在临床工作中，很多进修医师在科室中仅承担技术含量较低的基础性工作，或者仅走马观花地参观学习，因此理论和技术水平很难得到明显提高。基于CBL的MDT教学模式使进修医师们的理论知识更为扎实，对诊治新进展理解更透彻，对其他专科知识也有所了解；同时也促使教师认识到只有不断精进专业知识和技能，才能准确处理疑难罕见病例和有效应对进修医师们所提出的各种问题。因此，该教学模式可实现教学相长，提升教学满意度。

3.4 基于CBL的MDT教学模式的教学实施难点

高水平的肿瘤MDT门诊教学需要较强的师资力量支持，因此，虽然MDT诊疗模式已在国内很多医院广泛开展，但部分县市级医院不具备开展教学的条件；但在互联网时代，上下级医院之间可以借助网络信息传输的力量，通过即时视频进行两院医疗团队的对接，从而使更多的基层医师有机会接受MDT教学，极大地促进当地的学科建设和发展。其次，MDT教学模式需要在一定时间内同时完成临床诊疗任务和教学任务，要取得好的教学效果，需要参与者积极做好充分的准备工作，对学生和教师的学习、教学能力和主观能动性都要求较高，因此有专人提前收集患者病史、准备资料可大大节约教学时间、减轻教学负担。

综上所述，基于CBL的MDT教学模式在肿瘤内科进修医师的临床教学中取得了较好的效果，对培养进修医师系统、规范的临床诊疗思维和主动学习能力具有较大意义，值得在临床教学中推广，以培养更多更好的创新型医学人才。