肺癌手术后患者血液检验危急值分析及处理对策探讨

王卫宁，刘燕

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科，北京 100021

危急值这一概念于1972年由Lundberg首次提出，是指检验检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态[1]。危急值广泛应用于出具检查报告的医院各科室，如检验科、病理科、放射科等。检验危急值主要应用于检验科，它是指与参考范围偏离较大，极度异常的检验结果，其处理的及时性与患者的生命安全密切相关[2]。危急值发生时，若不及时处理，将造成严重后果，危及患者生命。研究表明，恶性肿瘤患者中，肺癌患者危急值发生率较高[3]。本研究回顾性分析中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科某病区肺癌手术后患者血液检验危急值发生情况和处理对策，旨在为指导临床医护工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月至2020年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科某病区肺癌手术后患者危急值资料。纳入标准：术后病理诊断为肺癌；具有术后危急值资料。排除标准：病历资料不完整；因检验误差导致的假阳性危急值报告。依据纳入和排除标准，本研究共纳入67例患者发生的136例次危急值资料。67例患者中，男性 40例，女性 27例；年龄 42～77岁，平均（63.2±8.36）岁；肿瘤部位：左肺31例（46.27%），其中上叶19例（28.36%）、下叶11例（16.42%）、多发1例（1.49%），右肺36例（53.73%），其中上叶21例（31.34%）、中 叶 3例（4.48%）、下叶 10例（14.93%）、多发2例（2.99%）；手术方式：开胸手术22例（32.84%），其中肺叶切除术12例（17.91%）、左全肺切除术7例（10.45%）、袖状切除术2例（2.99%）、楔形切除术1例（1.49%），胸腔镜手术45例（67.16%），其中肺叶切除术35例（52.24%）、左全肺切除术1例（1.49%）、部分肺叶切除术7例（10.45%）、袖状切除术1例（1.49%）、肺癌根治术1例（1.49%）；手术时间：＜2 h 36例（53.73%），2～4 h 29例（43.28%），＞4 h 2例（2.99%）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 危急值处理流程

胸外科常规于术后第1天采集血液标本，项目包含全血细胞分析、生化全项分析、凝血系统分析。当患者出现不适时，根据病情给予必要的血液指标检测，包含心梗心衰标志物、心肌酶谱、血电解质等项目。危急值的界限值由医技科室联合临床科室共同设定，方案交由医务处审核批复通过。危急值报告处理流程：执行信息系统提示及电话通知双重报告制度。检验医师检测出危急值后，立即电话通知临床科室，临床科室护士接到危急值报告电话后，将危急值完整、准确、如实地记录在《临床危急值登记本》上，记录内容包含日期、时间、患者姓名、病案号、危急值项目、结果、报告时间、报告人全名及接受者全名，记录完毕后立即汇报给主管医师，医师查看患者，给予相应处理，责任护士及时遵医嘱给药治疗，观察用药效果及不良反应，用药后遵医嘱采集血液标本复查。同时，患者发生危急值时，院内医院管理信息系统（hospital information system，HIS）上立即出现醒目标识，且登录和使用HIS系统时均会弹出提示框，提示责任护士及主管医师有患者出现危急值项目。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 血液检验危急值项目

经统计，67例患者共报告136例次血液检验危急值。危急值项目中报告最多的项目前4项依次为：生化全项分析49例次，占比36.03%；心梗心衰标志物44例次，占比32.35%；全血细胞分析22例次，占比16.18%；细菌培养加鉴定12例次，占比8.82%。报告最多的子项目前4项依次为：B型钠尿肽40例次，占比29.41%；血钠25例次，占比18.38%；白细胞计数10例次，占比7.35%；血钾10例次，占比7.35%。（表1、表2）

表1 肺癌手术后患者血液检验危急值项目统计情况

表2 肺癌手术后患者血液检验危急值子项目统计情况 （n=136）

2.2 血液检验危急值发生时间

肺癌手术后患者血液检验危急值发生最多的为手术当天及术后第1～3天。（表3）

表3 肺癌手术后患者血液检验危急值发生时间（n=136）

2.3 预后情况

发生血液检验危急值的67例患者中，2例患者临床死亡，其中1例患者术后因毛霉菌感染侵蚀血管致大出血，导致失血性休克死亡，另1例患者因呼吸衰竭、心源性休克合并感染性休克死亡；3例患者经对症处理后病情改善，转至当地医院继续治疗；62例患者治愈出院。死亡病例1：男，74岁，间断咳嗽、咳痰、咯血3个月余，患者术前一般情况好，患糖尿病25年，平时血糖控制良好。入院后在全身麻醉下行右肺中下叶切除术。手术当日回室后发生胸腔活动性出血，行紧急开胸探查止血术。术后一般情况好，术后第15天出现发热，并发肺部感染，给予抗感染治疗后好转。术后第22天再次发生胸腔出血，立即给予快速补液、输血并应用止血药物，床旁胸片可见大量胸腔积液，急查血常规，回报血红蛋白23 g/L（危急值）、红细胞比容0.073（危急值），再次行紧急开胸止血术，胸腔可见广泛大片坏死性炎症，考虑胸腔特殊感染，特请北京协和医院感染科会诊，考虑为毛霉菌感染，此菌可引起机体反复坏死出血，侵袭肺血管时，可出现致命性咯血，且药物治疗显效的周期长。第2次开胸止血术后，患者转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）给予对症治疗，于术后第13天再次发生活动性出血，无法再次手术止血，最后失血衰竭死亡。死亡病例2：女，72岁，入院诊断为肺肿物，乳腺癌术后、放化疗后、腰椎术后、右肾囊肿术后。体检发现肺结节入院，患者术前一般情况尚可，入院后在全身麻醉下行左肺下叶切除术，术后第2天发生呼吸困难，低氧血症，急查血回报钠123.2 mmol/L（危急值）、脑钠肽966.6 mmol/L（危急值），转入ICU给予强心、限液、利尿治疗，并对症纠正电解质紊乱，抗休克心衰治疗。患者病情危重，呈恶化趋势，继而给予机械通气、肾脏替代治疗。联合广谱抗生素抗感染，维持循环、呼吸、重要脏器功能，治疗效果差，最后意识丧失、自主呼吸减弱至消失，继而因休克、多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 肺癌手术后患者常见血液检验危急值发生原因及处理方法

3.1.1 生化全项分析 本研究结果显示，肺癌手术后患者血液检验危急值发生比例最高的为生化全项分析，占36.03%，全部为电解质紊乱。其中以血钠危急值发生占比最高，为18.38%，全部为低钠血症；其次为血钾危急值，占比7.35%，主要为高钾血症。肺癌是最常见的合并低钠血症的恶性肿瘤之一，肺癌导致低钠血症的机制包括：①肺癌组织可产生一种或多种多肽类激素或类激素样物质，进入血液循环，引起各种异位内分泌综合征；②抗利尿激素作用导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降；③肺癌合并脑转移时，导致利尿钠肽异常分泌，出现低钠血症、尿钠增高及低血容量等表现；④肺癌合并肾上腺转移时，导致肾上腺皮质功能减退，出现低钠、低钾[4]。此外，由于麻醉或止痛药物的使用，肺癌术后患者常常存在恶心呕吐、进食差等情况，也可导致低钠血症。发生低钠血症时患者常出现头疼、恶心呕吐、困倦疲乏等表现，严重者可出现烦躁不安、肌无力或痉挛、癫痫发作甚至昏迷等一系列表现。临床工作中，护士应及时观察患者的各项体征和病情变化，关注患者进食情况及化验回报结果，有问题及时报告医师进行处理。本研究中的护士接到检验科低钠危急值的报告，立即通知医师，遵医嘱给予静脉补充钠盐，对于能够进食的患者，指导其适量进食含钠较高的食物如咸菜等，低钠血症均很快得以纠正。高钾血症是临床上严重的电解质紊乱之一，严重时可诱发致命性心律失常，如心室颤动、心搏骤停，甚至猝死等不良临床结局[5-8]。常见的原因包括：①各种原因所致的急慢性肾功能衰竭；②长期使用药物，包括保钾利尿剂、降压药、非甾体抗炎药等；③大量输库存血；④严重创伤或血容量不足等[9]。本研究中，护士接到报告，立即通知医师，遵医嘱指导患者减少进食钾含量高的食物如各种豆类、香蕉等，并遵医嘱给予静脉注射钙剂或葡萄糖加胰岛素，高钾血症得以迅速纠正。

3.1.2 心梗心衰标志物 本研究中，心梗心衰标志物危急值发生比例为32.35%，其中B型钠尿肽占比最高，为29.41%。心律失常是肺癌术后常见的并发症之一，据统计，肺癌患者术后心律失常的发生率高达15%～30%，若处理不及时，将会引发心血管并发症，严重时还会威胁患者的生命[10]。中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科于患者出现心律失常时进行心梗心衰标志物血液检验。研究表明，脑钠肽水平与心衰严重程度密切相关，可以作为心衰患者诊断、治疗及预后判断的重要指标[11]。此外，脑钠肽对早期识别心源性、肺源性哮喘及呼吸困难的准确度很高[12]。临床护士接到此项危急值报告时，应立即报告主管医师，密切监测患者的生命体征，观察患者的临床表现及异常体征，准确记录患者输液总量、饮食量、引流量及尿量等，并及时反馈，协助医师采取强心、利尿、严格控制输液量等治疗措施。同时备好抢救物品，准备随时进行抢救。

3.1.3 全血细胞分析 本研究中，全血细胞分析危急值发生比例为16.18%，其中白细胞计数占比最高，为7.35%。手术是肺癌的首要治疗方法，由于术中损伤，术后患者肺功能下降，肺内分泌物增多，容易并发肺部感染。白细胞计数升高可能与手术创伤造成机体的应激反应有关，提示可能出现炎性反应。研究表明，全血细胞分析参数在预测和防止肺癌患者发生术后贫血、血栓和感染等并发症方面具有重要的临床价值[13]。肺部感染重在预防，临床工作中，护士需要积极协助医师，在围手术期为患者做好呼吸道管理，减少肺癌患者术后肺不张及肺部感染等并发症的发生率，并使患者肺功能得到改善[14-15]。具体措施包括：术前嘱患者戒烟，减少对呼吸道的刺激；通过评估患者的呼吸频率、节律、有无咳嗽咳痰或呼吸困难、肺功能检查等了解患者的肺功能情况；指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、吹气球以及爬楼梯锻炼等。术后给予患者持续氧疗，维持室内适宜温湿度，保持呼吸道通畅；通过有效的拍背，协助患者有效咳嗽，促进痰液排出，改善肺通气，促进肺复张；遵医嘱正确使用抗炎药物或雾化吸入，预防感染。同时需注意对患者进行健康教育及心理干预，取得患者的理解和配合，提高患者依从性，从而保证措施的有效实施。一旦发生肺部感染，需遵医嘱根据细菌培养结果，规范使用抗生素控制感染。

3.2 肺癌手术后患者其他血液检验危急值的处理

3.2.1 细菌培养加鉴定 此类危急值主要关注有无多重耐药菌，多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[16]。常见的多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌以及耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等[17]。多重耐药菌感染后患者会出现发热、咳痰等典型感染体征与症状，其感染具有复杂性和难治性的特点，易引起医院感染暴发流行，是导致患者死亡的重要因素之一[18-19]。2000—2015年，文献报告的由耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌引起的医院感染暴发就高达98起[20-21]。本研究中，11例患者在痰液、切口分泌物中发现了多重耐药菌12例次。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌9例次，耐碳青烯类肠杆菌、铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌各1例次。发生此项危急值时，应立即通知医师，根据医院的《多重耐药菌管理制度》对患者采取接触隔离措施。连续两次培养间隔24 h且培养均阴性，方可解除隔离措施。临床工作中，护士应注意观察患者伤口敷料有无渗血渗液；关注患者生命体征变化，有无体温升高等表现；及时发现、识别患者感染症状，及时报告医师进行诊断；严格执行无菌操作制度，准确执行医嘱，根据培养结果遵医嘱合理使用抗生素，观察药物效果和不良反应，观察病情变化。

3.2.2 出血相关危急值 主要包括血浆纤维蛋白原、血红蛋白和红细胞比容。血浆纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。血浆纤维蛋白原低于正常值，提示患者可能存在凝血功能障碍，存在出血可能。临床工作中，护理人员应及时查看患者的异常化验指标，发现异常及时与医师进行沟通并协助医师进行处理，如补充纤维蛋白原等。血红蛋白和红细胞比容是判断患者血容量的重要指标，如出现进行性下降，则提示患者可能出现活动性出血，需要立即处理。本研究中出现血红蛋白和红细胞比容降低危急值的患者均为术后出现活动性出血，行紧急开胸止血术后情况好转，顺利出院。因此，对出现出血相关危急值的患者，术后应特别注意观察患者的伤口敷料有无渗血，观察患者引流液的颜色、性质和量。若引流量大于100 ml/h，色鲜红，有血凝块，提示患者可能存在活动性出血，应及时通知医师，备好抢救物品。严密监测患者的生命体征，如发现血压下降、心率上升、大汗、心慌、胸闷等临床表现，及时通知医师进行处理。

3.3 肺癌手术后患者血液检验危急值发生时间及报告处理流程

本研究结果显示，肺癌手术后患者血液检验危急值发生最多的为手术当天及术后第1～3天，共发生89例次，占比65.44%，其中，手术当天13例次，术后第1天26例次，术后第2天25例次，术后第3天25例次。胸外科术后早期患者病情变化快，护士在临床工作中应严密观察患者病情变化，及时遵医嘱抽取血液标本送检，追踪观察检验结果，发生异常情况时应及时通知医师，并协助医师进行处理。对报告危急值的患者给予高度关注，临床医护人员应严格执行危急值报告制度，接到危急值报告后准确记录、及时处理，并追踪危急值项目监测结果，完善病程记录及护理记录，保障患者安全。科室应加强对危急值制度的重视程度，定期开展危急值相关制度、内容、常见危急值种类及意义的培训，提高医务人员对危急值的敏感性和临床处理能力，从而保障患者安全。

综上所述，肺癌手术后患者病情变化较快，术后3天内为血液检验危急值高发期，严格执行危急值报告制度，并进行及时有效的处理，可有效防止严重并发症发生，提高治愈率，促进患者康复。