基于集聚度和泰尔指数的珠三角九市卫生资源配置公平性分析*

郭壹凡 曾志嵘，2△

【提 要】 目的 分析评价2015-2019年珠江三角洲卫生资源配置，为区域卫生资源规划提供科学依据和建议。方法 采用卫生资源集聚度、泰尔指数，从地理、人口两个维度分析珠三角9个城市的卫生资源配置情况。结果 珠三角大部分城市的卫生资源集聚度大于1，集聚度比值呈现逐年递增趋势，各类卫生资源泰尔指数总体差异呈稳定趋势，组内差异贡献率较高。结论 珠三角地区卫生资源总体供给水平较高，但其公平性有待进一步提高，卫生资源配置的不公平性主要受经济圈内影响。建议持续增加卫生资源总量投入，优化经济圈内卫生资源配置公平性，调整卫生人力资源区域分布。

优化医疗卫生资源配置是深化医疗卫生体制改革、保障基本改革卫生服务的重要前提[1]。总结现有对卫生资源配置公平性的研究文献发现，目前针对卫生资源配置公平性的研究侧重于省级行政区[1-3]，尚未有针对城市群及内部经济圈卫生资源配置情况的研究；且大多数研究习惯于用单一方法评估，如徐淑涛等[4]采用聚集度，伍钰等[5]采用泰尔指数，鲜有结合多方法、多维度相互验证的研究。本研究利用泰尔指数和集聚度从人口和地理维度对珠江三角洲(简称珠三角)2015-2019年卫生资源配置进行分析研究。珠三角地区作为改革开放的先行示范区，了解该地区卫生资源配置公平性，可以填补城市群卫生资源配置的研究空白，也可以为城市群医疗卫生事业协调规划发展提供参考。

资料与方法

1.资料来源

数据全部来源于广东省统计局历年《广东省统计年鉴》和广东省卫生健康委员会等相关政府网站公开的统计数据资料。

2.三大经济圈划分方法

《珠江三角洲地区改革发展规划纲要(2008-2020年)》(简称《规划纲要》)是国家发展改革委员会在2008年发布的规划发展指导性文件，该文件在国家层面上明确了珠三角一体化发展的指导方针。为贯彻落实《规划纲要》中的区域一体化发展，广东省政府基于经济发展、地理位置、历史文化等因素，将珠三角九个城市划分为广佛肇经济圈(广州、佛山、肇庆)(简称广佛肇)、珠中江经济圈(珠海、中山、江门)(简称珠中江)、深东惠经济圈(深圳、东莞、惠州)(简称深东惠)三个区域。

3.研究方法

(1)集聚度

卫生资源集聚度是通过某地拥有的卫生资源数量与该地人口数的比值来反映该地在特定地区内的卫生资源集聚程度的指标[6]。其计算公式如下：

(1)

式(1)中，HARD指珠三角地区某i市或部分区域的某一类卫生资源的集聚度，HRi指i市拥有的卫生资源数量，HRn指珠三角拥有的卫生资源数量，Ai指i市的土地面积，An指整个珠三角的土地面积。

人口集聚度是通过某地的土地面积与该地人口数的比值来反映该地在特定地区内人口集聚程度的指标。其计算公式为：

(2)

式(2)中，Pi是指珠三角某i市或部分区域的年末户籍人口数，Pn是指珠三角年末户籍人口数总和。

一般来说，当HARD大于1时，说明该区域卫生资源按地理配置的可及性较高；当HARD与PAD之比趋于1时，说明该地区卫生资源刚好能够满足该地区人口的医疗需求。若比值大于1，表明该地区卫生资源按人口分布的均等性较高。

(2)泰尔指数

泰尔指数本是通过信息理论中熵的概念来测量收入的不均等，本研究将其引申至卫生经济领域用于研究区域卫生资源配置公平性[7]，泰尔指数值越低，相应地该区域卫生资源配置公平性越好。运用方差分析的思想将总泰尔指数分解为经济圈内泰尔指数和经济圈间泰尔指数，相当于珠三角地区总的卫生资源配置差异是由经济圈内卫生资源配置差异和经济圈间卫生资源配置差异两者构成的。其计算公式为：

①计算各个经济圈的泰尔指数

(3)

式(3)中，Pgi指第g组第i市的人口/地理面积在总体中的占比，Ygi是指第g组第i市的卫生资源数量在总体中的占比。

②计算各个经济圈内部的泰尔指数

(4)

式(4)中，Pg指第g组人口/面积在总体中的占比。

③计算各个经济圈之间的泰尔指数

(5)

式(5)中，Yg指第g组的卫生资源数量在总体中的占比。

泰尔指数可以衡量各经济圈内资源配置差距和经济圈间资源配置差距分别对总差距的贡献，其中T总=T内+T间，组间贡献率=T间/T总，组内贡献率=T内/T总。组间贡献率和组内贡献率代表的是各类卫生资源的配置公平性差异来源及组间和组内差异对其影响程度大小。

结 果

1.珠三角卫生资源配置现状

2015-2019年珠三角卫生资源拥有量整体逐年增长。2019年底卫生机构床位数总和达313421张，年均增长率5.45%，卫生技术人员数和执业(助理)医师数分别达到524680人和200736人，其中，卫生技术人员的年均增长率为6.95%，执业(助理)医师的年均增长率为9.19%。每千人口配置卫生资源量也在持续增长，其中每千人口床位数年均增长率最低(1.87%)；每千人口执业(助理)医师年均增长率最高(5.86%)。(表1)。

表1 2015-2019年珠三角卫生资源配置

2.卫生集聚度分析

(1)按地理配置的卫生资源集聚度

2015-2019年珠三角九市的卫生资源集聚度基本呈现逐年递增的趋势。以2019年为例，广州、佛山、深圳、东莞、珠海的卫生资源集聚度均大于1，其中深圳市的各类卫生资源集聚度最高。肇庆市、惠州市、江门市各类卫生资源集聚度远远小于1，且卫生资源的地理可及性并未提高。经济圈内部各类卫生资源的集聚度差异较大，其中深东惠经济圈内部差距最大，其次是广佛肇(图1)。

图1 2019年珠三角九市卫生资源集聚度

(2)按人口配置的卫生资源集聚度比值

除部分地区在2015-2019年间卫生资源集聚度比值有小幅度下跌外，其余地区各项卫生资源集聚度比值均逐年递增。其中深东惠的比值最大，最小是珠中江，说明深东惠卫生资源相对过剩，能够较好地满足公众需求。珠三角的9个城市中，东莞市的卫生机构数、床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师的集聚度比值均最高，江门的执业(助理)医师的集聚度比值最低。见表2。

3.泰尔指数分析

(1)泰尔指数现状及变化趋势

2015-2019年，珠三角在人口维度下各类卫生资源总泰尔指数介于0.0539～0.1249之间，未出现明显的上升或下降趋势，总差异处于稳定波动状态。床位数的泰尔指数最小，执业(助理)医师的最大，卫生机构数的组间泰尔指数大于组内泰尔指数，其余卫生资源的组内泰尔指数都大于组间泰尔指数；在地理维度下，各类卫生资源总泰尔指数介于0.2076～0.6174之间，且四年间逐年递增，所有的组内泰尔指数均大于组间泰尔指数，组间公平性差异较小(表3)。

表2 珠三角地区2015-2019年卫生资源集聚度比值

(2)泰尔指数贡献率

在人口维度下，2015-2019年三大经济圈的床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师的组内泰尔指数对总泰尔指数贡献率均超过75%。而卫生机构数组间贡献率大于组内贡献率。从地理维度分析，床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师的组内贡献率都在90%以上；珠三角卫生资源的组内贡献率和组间贡献率在2015-2019年间基本上处于小幅度波动状态，而卫生机构数的组间贡献率和组间贡献率波动幅度最大(表3)。

表3 2015-2019年珠三角泰尔指数分解及贡献率

讨 论

1.珠三角地区整体卫生资源总量不断递增，不同城市供给水平差异大

珠三角地区2015-2019年卫生资源总量逐年递增，到2019年底，珠三角地区每千人口床位数8.4张，其中东莞市最高为13.16张，肇庆市最低4.1张，表明珠三角地区各项指标均超额完成《广东省医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》(简称《广东省规划》)中制定的2020年指导性目标，且高于全国平均水平，但当前仍存在卫生资源供给不符合当地经济发展水平的矛盾和资源配置地区分化的问题，这与李小亭等[8]、林金雄等[1]的研究结果相一致。对此，研究者建议在《广东省规划》提出建设卫生强省、打造健康广东的背景下，珠三角地区需率先做出改变，控制卫生总费用的不合理增长，打破卫生资源的地域行政壁垒，协同做好各城市卫生资源投入规划，整合优质卫生资源，注重卫生资源的合理布局。

2.人口维度卫生资源公平性优于地理维度

卫生资源分配公平性是决定公共卫生服务可及性的关键因素[2]。人口维度下泰尔指数明显小于地理维度下泰尔指数，说明人口维度下卫生资源公平性优于地理维度下，这与以往的研究结果相类似[9]。导致这种现象的原因可能是我国长期以每千人口配置标准来衡量卫生资源的公平性，相关部门规划卫生资源配置以指标为导向，经常忽略地理位置、卫生服务半径对公平性的影响[9]，应科学合理地看待卫生资源地理公平性和人口公平性问题。各地需采取针对性的措施，提高卫生资源按人口分布的均等性是人口密集区的第一要务，而对于地广人稀的地区，将服务半径纳入考量，是保障当地居民健康服务需求的必要前提。

3.基于地理维度下经济圈内卫生资源供给差距大

地理维度下，珠三角床位、卫生技术人员、执业(助理)医师的组内贡献率均在90%以上，卫生机构数组内贡献率逐年递增。这与珠三角地区卫生资源集聚度结果是一致的。其原因可能是像广州、深圳类似的经济圈内中心城市对医疗资源的虹吸效应明显，但经济圈内部卫生资源的共享机制尚未健全，且卫生资源利用效率低[10]。因此，建议遵循调整增量，优化存量的原则来改革卫生资源配置现状[11]。在调整增量方面，增加高层次卫生人才的数量是重中之重。加大对医疗卫生领域的财政投入，加强不同层级医疗卫生机构卫生资源配置的机动性，建立区域卫生资源配置的纵向动态优化协同机制，包括加快推动医师多点执业制度、建立区域检验(影像)中心。优化存量方面，政策上建议政府把着力点放在构建卫生人力资源的地区良性流通机制，注重发挥人力资源地域间的传导效应，引导应届医学生及青年医生向欠发达城市和基层流动[10]；制度上打破现行人事制度的管制，合理优化住院医师规培制度，构建医生多点执业共享平台；管理上提高医疗卫生管理队伍专业化、职业化水平，保障卫生资源的高效利用[12]。

4.基于人口维度下经济圈间医疗机构配置公平性差

人口维度下，珠三角地区卫生机构数的组间泰尔指数贡献率逐年递增，各经济圈卫生机构数集聚度比值也验证了这一点，说明人口维度下经济圈间卫生机构配置公平性差。可能与珠三角各城市人口数差距较大有关。因此，政府要有计划地加强政策倾斜性和引导性。第一，通过设立区域医疗中心，扩大中心城市优质卫生资源的辐射范围；第二，充分发挥政府保障公平的作用，积极开展对口支援帮扶工作，将帮扶工作的重点由“帮”转向“扶”，将优质的医疗卫生资源留给当地居民，推动发达地区的优质卫生资源向次发达地区转移；第三，鼓励社会资本参与，加快构建多元办医格局[10]。