抑郁与社交对老年人认知功能影响的分位数回归分析*

汤 芮 袁满琼 韩耀风 方 亚△

【提 要】 目的 评估在不同认知功能水平下，抑郁、社交对老年人认知功能的影响。方法 采用多阶段随机抽样方法对厦门市3230名60岁及以上的老年人进行面对面调查。分别采用蒙特利尔认知评估表(MoCA)、简易版老年抑郁量表(GDS-15)评估老年人的认知功能和抑郁状况。采用非参数检验比较不同特征老年人认知功能得分的差异；分位数回归分析抑郁、社交及二者交互作用对认知功能的影响。结果 2856名老年人纳入分析，年龄70.95±7.77岁，MoCA得分中位数20.00分。无抑郁症状和经常参与社交活动的老年人认知功能较好(P<0.001)。抑郁与社交对认知功能的影响均随着分位数的增高不断减小(对应分位数0.1至0.9，标准回归系数分别从-0.128变化至-0.066及从0.107变化至0.049)。在认知功能水平一般的大多数老年人中，抑郁对认知功能的影响受社交活动的调节。结论 抑郁和社交影响老年人认知功能，尤其对于认知功能较差的老年人影响较大；对于认知功能水平较高的老年人，经常参与社交活动更能缓解抑郁对认知的不利影响。

全球老龄化形势日益严峻，随之而来的老年健康问题愈加突出，其中，老年人的认知功能下降备受关注。认知功能下降是老年痴呆的重要表现之一，不仅影响老年人的日常生活，也给家庭和社会带来沉重的经济与照护负担。目前我国老年痴呆患者近1000万，平均每年有30万新发病例[1]，且随着老龄化进程的不断加剧，患者人数将持续增加。然而，至今尚无治疗痴呆的有效药物，因此，关注老年人群的认知功能状况，积极探索认知功能下降的影响因素，有针对性地提出延缓认知减退的措施具有重要意义。

抑郁是老年人最常见的精神疾病之一，是认知功能下降的危险因素[2-5]。一项队列研究结果显示，抑郁老年人的痴呆发病风险是正常老年人的两倍[6]。此外，经常参与社交活动能够刺激智力并获得情感支持，可减缓老年人的认知衰退[7]。经常参与社交活动的老年人更容易建立长期稳定的社会关系，从而缓解抑郁情绪[8]。

传统线性回归基于最小二乘法回归原理，便于计算，应用广泛。然而，在实际应用中传统线性回归要求数据服从方差齐性、正态性等条件，当数据偏态分布时，结果稳健性较差。分位数回归关注数据的尾部特征，同时还可分析因变量不同水平上各因素的影响差异和变化规律，能更加全面的刻画二者之间的关系。本文应用分位数回归分析社交、抑郁对老年人认知功能的影响，为改善老年人抑郁与认知功能状况提供循证参考，以期促进老年人认知健康，提高其生命质量。

资料和方法

1.调查对象

2016年7-10月，采用多阶段(区-街道-社区)随机抽样方法对厦门市44个社区的3230名60岁及以上的老年人进行调查，调查过程详见前期研究[9]。本研究通过了厦门大学公共卫生学院伦理委员会审批(批号：PH-XMU2015006)，所有调查对象均签署了知情同意书。

2.变量测量

经预调查，对调查员进行统一培训后，采用统一的调查表和标准化调查手册，按名单入户面对面调查。

认知功能：采用中文版的蒙特利尔认知评估表(montreal cognitive assessment，MoCA)测量老年人的认知功能。该量表共30个条目，总分从0到30分，得分越高提示认知功能愈好。为了减少教育程度带来的测量偏倚，对MoCA总分按教育分层进行调整：受教育年限≤6年、7～12年者在原总分基础上分别加2分、1分(若总分超过30，则按30分计)。

抑郁：通过简易老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS-15)评估老年人抑郁症状。该量表共包含15个条目，主要测试老年人过去一周的情绪低落、活动减少、易激怒、痛苦及对过去、现在和将来的消极评价。其中10项为正向计分，回答“是”计1分；5项为反向计分，回答“否”计1分。总分从0到15分，分数大于4分被认定为抑郁[10]。

社交：通过询问受访者“您是否经常进行社交活动(以集体活动为主，如旅游、跳舞、棋牌活动等)”获得。

3.统计分析

采用Epidata 3.0软件建立数据库，采用SPSS 21.0进行数据整理。MoCA总分采用中位数(四分位间距)表示，计数资料采用百分比表示，不同特征老年人认知功能得分的比较采用Mann-WhitneyU秩和检验或Kruskal-WallisH秩和检验。对各变量进行标准化处理，采用分位数回归模型拟合分析在0.10、0.20、…、0.80、0.90分位数下抑郁、社交及二者的交互作用对MoCA得分的影响，此过程由R软件的quantreg软件包实现；同时开展传统线性回归分析作为参照进行结果比较。其中，分位数回归具体原理如下：

给定自变量X=x，因变量Y的条件分布函数记作F(y|x)=P(Y≤y|X=x)，则其逆函数，也称为Y的τ条件分位数函数，表示为Qy(τ|x)=inf{y：F(y|x)≥τ}，其中τ为分位点，在闭区间[0，1]上取值。建立分位数回归模型如下：

本研究中Y为MoCA得分，X为抑郁、社交、二者的交互作用及其他协变量包括年龄、性别、受教育程度(文盲小学/初中或以上学历)、居住地(城市/郊区/农村)、自评睡眠质量等，β(τ)为MoCA得分在第τ分位数上的标准回归系数。

结 果

1.基本情况

本次调查共发放3230份问卷，回收3043份，回收率94.21%，其中2856份问卷具备完整信息并纳入本次分析。年龄(70.95±7.77)岁，MoCA得分中位数为20.00分；男性1479人(51.79%)，女性1377人(48.21%)；不识字或文盲的1114人(39.01%)，小学803人(28.12%)，初中及以上939人(32.88%)；城市地区1463人(51.23%)，郊区397人(13.90%)，农村地区996人(34.87%)；抑郁的老年人554人(19.40%)；经常参加社交活动的老年人1181人(41.35%)。非参数分析结果显示，经常参与社交活动者MoCA得分高于较少参与社交活动者，抑郁老年人MoCA得分低于无抑郁的老年人，且差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.抑郁、社交及二者的交互作用对认知功能的影响

Kolmogorov-Smirnov检验显示，MoCA得分不满足正态分布(P<0.001)。表2列出了MoCA得分在不同分位数下，各自变量的分位数标准回归系数，表示自变量每提高一个单位，该分位数对应的MoCA得分的变化值。分位数回归结果表明抑郁会导致认知功能的下降，且分位数回归进一步提示老年人认知功能越好，抑郁对其影响越小(对应分位数0.1至0.9，标准回归系数从-0.128变化至-0.066)。对应分位数0.1至0.9，社交的分位数标准回归系数从0.107降至0.049，提示认知功能得分较低的老人经常参与社交活动能更大程度提高其认知水平，图1可更全面地体现这种差异。

表1 不同特征下社区老年人认知功能得分情况比较

抑郁和社交的交互作用结果显示，对于认知功能水平一般的大多数老年人，抑郁对认知功能的影响受社交活动的调节，经常参加社交活动能够缓冲抑郁对认知功能的影响，尤其是在0.8分位数上，调节作用较大。

讨 论

研究结果显示，抑郁的老年人认知功能得分较无抑郁者低，这与郑佳映[11]等人的研究结果一致。目前关于抑郁对认知功能影响的可能机制主要来自细胞因子水平和海马等神经结构水平两个方面[12]：(1)抑郁患者的促炎症细胞水平较高，在病理水平下，细胞因子对认知产生负性影响；(2)抑郁患者存在某些神经解剖区域的异常，包括杏仁核、海马体等，它们在学习和记忆方面扮演着重要角色，从而影响认知功能。因此，在抑郁早期进行干预，不仅可以帮助患者缓解抑郁，而且可以减缓其认知功能的下降。本研究还发现，经常参加社交活动可以减缓认知功能下降，这与Jongnam Hwang等人的研究结果类似[13]。社交活动对认知功能的保护作用一方面可能由于社交活动能够有效促进大脑思考，从而刺激突触的增多，有效地促进脑细胞高效地工作；另一方面通过社交活动带来的积极情绪能有效降低压力水平[14]。

表2 认知功能得分分位数回归结果

图1 老年人认知功能得分分位数回归系数变化

本研究结果在肯定抑郁和社交对老年人认知功能得分存在影响的同时，还发现对于认知功能较好者，二者的影响程度更小，其原因可能是认知功能较好的老年人，大脑老化的代偿能力较好，神经元储备充足，大脑能够耐受一定数量及程度的脑细胞结构功能缺失[15]，因而受抑郁、社交的影响较小。

普通最小二乘估计法通过使误差平方和最小得到参数估计，分位数回归通过使加权误差绝对值之和最小得到参数的估计[16]，因此估计量不易受到异常值的影响，从而能获得更加稳健的估计结果。本研究分位数回归的结果显示，在认知功能水平一般的大多数老年人中，抑郁对认知功能的影响受社交活动的调节，尤其在0.8分位数上，调节作用较大。社交活动将人与社会联系起来，不仅能够丰富老年人的精神生活，建立良好的社交关系[17]，还可以缓解身体机能的衰退，缓解抑郁倾向[8]，进而缓冲抑郁对认知功能的不利影响。因此，建议老年人应积极参加各种有利的文体及社会活动，减缓认知能力的下降。

本文应用分位数回归探索抑郁、社交及二者的交互作用对老年人认知功能的影响，为明确在不同认知功能水平下各因素的影响程度提供更详细的信息。但是作为横断面研究，本研究无法揭示变量间的因果关系，只能就抑郁和社交对认知的影响进行初步探索，为进一步的研究提供线索；同时本研究仅探索了是否经常参与社交活动对认知功能的影响，后续可进一步分析参加社交活动的频率、类型的影响。