骨密度下降对老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血的影响*

刘华，魏爱淳**，蔡志刚，陈清清，周永进，朱建炜

(1 江苏省海安市中医院骨伤科，海安 226600；2 南通大学附属医院骨科)

股骨粗隆间骨折多发生于60 岁以上，目前已成为老年人最常见的髋部骨折，保守治疗的并发症发生率与病死率均较高，故早期手术已成为首选治疗方法[1]。因股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)内固定术具有创伤小、固定牢靠、术中出血量少、手术时间短等优势，近年来已成为老年股骨粗隆间骨折最常用的术式[2]。但临床上仍有不少患者术后未达到预期的治疗目标。贫血是影响患者术后康复效果的重要原因，而隐性失血是患者术后贫血的主要因素[3]。研究[4]表明，性别、年龄、骨折类型、体质量指数(body mass index,BMI)、血压、麻醉方式、手术时机及手术方式对隐性失血有不同程度的影响。但目前针对骨密度(bone mineral density,BMD)下降对于股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血的影响报道较少，而BMD 下降对于术前隐性失血的影响鲜见报道。本研究选取行闭合复位PFNA 内固定术的股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象，分析围术期间BMD 下降与隐性失血的关系，旨在为减少隐性失血提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月—2021 年9 月在海安市中医院住院行闭合复位PFNA 内固定术治疗的股骨粗隆间骨折老年患者101 例。根据双能X 线BMD 仪测定患者健侧股骨大粗隆部位的BMD 值，参照WHO 的BMD 分类标准将患者分为：骨量正常组(T 值＞-1，简称为正常组)25 例，骨量减少组(T 值为-2.5～-1，简称为减少组)34 例，骨质疏松组(T 值＜-2.5，简称为疏松组)42 例。纳入标准：(1)新鲜的单侧闭合性股骨粗隆间骨折；(2)年龄≥60 岁；(3)伤后72 h 内入院；(4)骨折Evans 分型为Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型；(5)无输血情况下、术晨血红蛋白(hemoglobin,Hb)≥90 g/L。排除标准：(1)合并其他部位的骨折；(2)病理性骨折；(3)术前2 周使用抗凝药物；(4)患高血压病和(或)糖尿病，血压和(或)血糖控制差者；(5)患严重内科基础疾病者；(6)患精神病、恶性肿瘤者；(7)入院至术后第3 天输注红细胞悬液者。本研究获海安市中医院医学伦理委员会审批并全程监督(批准号：2017HZY013)，入选患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 3 组患者均予腰硬联合麻醉，仰卧位，闭合牵引复位直至股骨粗隆间骨折的骨折断端复位满意为止。从大粗隆顶部向近端作一长约4 cm的纵行皮肤切口，触摸大粗隆的尖部，大粗隆尖部的前1/3 与后2/3 交界处为进针点。采用导向器向股骨头内打入1 枚导针，直至导针在正位像位于股骨头的中下1/3、侧位像位于股骨头的中心，选择合适长度的螺旋刀片沿着导针将其捶打入股骨头内，并在C臂机透视下使螺旋刀片处于股骨头软骨下0.5～1 cm处，最后在远端置入合适长度的锁钉。所有患者均不留置引流管，缝合阔筋膜、皮下组织及皮肤。3 组患者术后12 h 均开始使用低分子肝素钙或低分子肝素钠常规抗凝，术前0.5 h 及术后48～72 h 均使用头孢菌素类抗生素预防感染，并予补液及消肿止痛等对症治疗，术后早期即在医护指导下进行有序的康复功能锻炼。

1.3 观察指标 检查患者入院时、手术当天早晨、术后第1 天、术后第3 天的Hb 及红细胞压积(hemat ocrit,HCT)值。根据Nadler 方程，计算出总血容量(total blood volume,TBV)：男TBV/L=0.604 1+0.366 9×身高(m)3+0.032 19×体质量(kg)；女TBV/L=0.183 3+0.356 1×身高(m)3+0.033 08×体质量(kg)。根据Gross方程计算出术前隐性失血=TBV×(1-手术当天早晨HCT/入院时HCT)；术后隐性失血=TBV×(1-术后第3天HCT/手术当天早晨HCT)-显性失血量；显性失血量=术中显性失血量(吸引瓶中的血量+血纱布的重量-干纱布的重量)+术后显性失血量(术后敷料渗出血量)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较应用one-way-ANONA方差分析；两组间采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组一般资料的比较 3 组患者年龄、性别、BMI、骨折分型、骨折侧别、手术时机(从入院至手术的时间)及手术时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 3 组患者一般资料的比较(,n)

表1 3 组患者一般资料的比较(,n)

2.2 3 组术前隐性失血量、术后隐性失血量及显性失血量的比较 3 组术前隐性失血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；3 组术后隐性失血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，减少组多于正常组(t=0.483,P＜0.05)，疏松组多于正常组及减少组(t=8.274、7.917，均P＜0.05)；3 组显性失血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3 组术前隐性失血、术后隐性失血及显性失血量的比较(,mL)

表2 3 组术前隐性失血、术后隐性失血及显性失血量的比较(,mL)

3 讨论

股骨粗隆间骨折又称为股骨转子间骨折，其发生率有逐年增高趋势[5]。老年股骨粗隆间骨折的治疗方式包括保守治疗与手术治疗，保守治疗主要包括使用消肿止痛药物及骨牵引数周，同时配合功能锻炼，该法虽然对患者生理干扰较小，但其不仅易导致骨折畸形愈合、肢体外旋缩短，而且易导致压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等卧床并发症的发生，甚至因肺栓塞等严重并发症而死亡[6]。近年来，随着外科手术技术的不断进步及内固定器材的持续改进，外科手术治疗已成为老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法[7]。

目前倾向于对能耐受手术的老年股骨转子间骨折的患者尽早行内固定术治疗[8]。髓内固定已成为手术治疗股骨粗隆间骨折的主流固定方式，而PFNA 则是近年来用来治疗股骨粗隆间骨折最为常用且效果最好的髓内固定装置[9-10]。PFNA 内固定时，微创操作，保护了骨折断端血运而有利于骨折愈合，术中出血量少，固定强度牢靠且操作简易，术后允许早期下床活动，明显减少了患者压疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等卧床并发症发生的概率[11]。近年来，在临床实践中，发现虽然PFNA 内固定具有微创操作、显性失血少等较多优点，但不少患者并没有能达到预期的治疗效果[12]。研究[13]表明，患者术后会出现Hb 进行性下降，此种现象的发生与机体的隐性失血直接相关。隐性失血不仅影响患者的术后康复，而且还明显增加感染、心脑血管意外等并发症的发生及死亡的风险。目前股骨粗隆间骨折隐性失血发生的机制还未完全明了，可能的原因有机体发生损伤性溶血、血液进入组织间隙、凝血功能异常、纤溶功能异常、消化道溃疡、血管病变及肿瘤等[14-15]。因此，选择PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者过程中隐性失血的原因与其相关影响因素进行研究，旨在为相应临床工作提供科学依据。

本研究中患者均在腰硬联合麻醉下行闭合复位PFNA 内固定术，3 组患者在年龄、性别、BMI、骨折分型、骨折侧别、手术时机及手术时间方面差异均无统计学意义，由此最大程度上避开了其他因素对结果可能会产生的影响。患者骨折后，搬运患者和(或)人为地移动骨折的断端，会使骨折断端进一步移位，进而会使红细胞受损而发生损伤性溶血；老年患者在骨折创伤应急下，自身内环境更易发生改变，大量氧自由基形成并使红细胞的细胞膜过氧化，其细胞膜的脆性与通透性均增加，红细胞因此出现水肿与变性，进而破裂而发生溶血，造成隐性失血[16]。因此，老年患者股骨粗隆间骨折后，在手术之前即出现了隐性失血。本研究结果中，3 组术前隐性失血量比较差异无统计学意义，由此认为BMD 下降对老年股骨粗隆间骨折患者的术前隐性失血没有影响。但临床工作中应重视术前隐性失血现象的存在，宜在手术之前复查血常规，防止患者因Hb 过低而致手术中心脑血管意外等情况的发生，在患者完善检查后宜尽快手术以减少术前隐性失血量。3 组显性失血量比较差异无统计学意义，由此认为BMD 下降对老年股骨粗隆间骨折患者的显性失血没有影响，闭合复位PFNA 内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折属于微创手术，同时由于临床医师技术水平的不断提高，显性失血量较少。但在临床工作中，不可因显性失血较少而大意、忽视术后隐性失血的存在。

本研究结果显示，3 组术后隐性失血均占据了各自围术期失血中的绝大部分，这与X.YANG等[17]的研究结果一致。术后隐性失血是老年股骨粗隆间骨折患者术后贫血的主要原因，对患者恢复有着直接而重要的关系，临床上应引起重视，要及时复查血常规以便尽早予输血等支持治疗。3 组术后隐性失血量比较，骨量减少组多于骨量正常组，骨质疏松组多于骨量正常组和骨量减少组，表明BMD 下降是影响老年股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血的一个重要因素。由此，针对老年患者骨质疏松的诊断与治疗很重要，同时临床医师应提高对骨质疏松与其相关性的认识，术后发现患者存在明显贫血，应及时给予营养支持治疗，从而提高此类手术围术期的安全性。骨质疏松不仅增加了老年患者股骨粗隆间骨折发生的概率，而且还影响了术后隐性失血，术后隐性失血可明显增加并发症的发生与死亡发生的概率。骨质疏松的患者，BMD 较低，导致了骨皮质变薄弱甚至骨质松质化，骨小梁变薄而出现微孔容易断裂，骨皮质孔、骨膜内孔及骨膜孔均增大。在进行PFNA 等髓内固定手术过程中，进行扩股骨髓腔操作时，骨质疏松的患者股骨近端骨小梁更易发生断裂，髋部的血管更易受损而使血液淤积于增大的骨髓腔中，进而则可通过增大的骨膜内孔、骨膜孔及骨皮质孔流向髋部周围的组织间室，造成髋关节及其周围皮肤青紫与肿胀，由此增大了隐性失血量。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者围术期失血以术后隐性失血为主，BMD 下降对术前隐性失血、显性失血没有影响，而是影响术后隐性失血的一个重要因素，临床上应引起重视。本研究为单中心临床研究，同时参与研究的病例数还不够多，仍需要进行多中心且大样本的研究来支持这一结论。