不同入路经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折疗效观察

郑金保

椎体压缩性骨折（vertebra compressed fracture，VCF）常由外伤、肿瘤、感染等因素引起，且随着我国步入老龄化社会等因素影响，该病发病率逐年上升［1］。由于脊柱胸腰段的解剖和力学结构，椎体承受的力相对更为垂直，因而更易发生VCF。此外，由于年老患者居多，保守治疗依从性较差，且会伴随坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，具有一定局限性［2］。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是VCF最常用的外科治疗方式，具有一定的优势。但以往常用的单纯单/双侧穿刺入路可能无法使骨水泥扩散至上下终板或中轴线，从而影响预后［3］。双侧矢状位交叉分层入路作为PVP的一种改良入路，可使骨水泥充分扩散，达到良好的撑开和支持效果。本文通过对比行不同入路PVP术患者的多项临床资料及随访情况，探讨双侧交叉分层入路的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年12月至2019年6月期间在浙江省临海市第二人民医院骨科行PVP的93例患者，按入路分为A组（25例，受伤脊椎30节，双侧分层入路）、B组（37例，受伤脊椎45节，单纯单侧入路）和C组（31例，受伤脊椎36节，单纯双侧入路），受伤脊椎111节。（1）纳入标准：①患者符合胸腰椎压缩性骨折的诊断标准；②所有患者均未合并严重心血管、肾、呼吸系统等疾病，可耐受手术；③患者未合并严重心血管、肾、呼吸系统等疾病，可耐受手术；患者依从性较好，能配合术前指标记录及术后随访。（2）排除标准：①排除伴神经症状者；②超高龄患者或对于手术耐受力差者；③排除有严重凝血功能障碍者；④排除脊柱结核控制不佳者。入选患者均经影像学证据和临床表现确诊为胸腰椎压缩性骨折，且三组患者各项基线指标无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 三组基线资料比较

1.2 手术方法 患者取俯卧位，胸前垫软垫，双髂棘处垫水带，使腹部悬空，应用C臂正侧位透视定位，确定患椎及穿刺进针点并做好标记，常规皮肤消毒，铺无菌巾，利多卡因经皮向椎弓根方向行局部浸润麻醉。C臂透视下根据不同入路进行穿刺，按3∶2比例调制骨水泥，C臂透视下将骨水泥分段缓慢推注至骨折椎体内，近椎体后缘时停止推注，待骨水泥硬化后，拔出注射设备。术后卧床休息8 h以上，同时予以抗骨质疏松治疗。A组穿刺方法： 双侧矢状位分层交叉穿刺，一侧穿刺针位于椎体上1/3 处，另一侧穿刺针位于椎体下1/3处，见图1。

图1 双侧矢状位分层交叉穿刺

1.3 观察指标与疗效评价 记录并比较三组患者手术时长、住院总时长、骨水泥注入量、骨水泥分布情况、术前及术后5 d的VAS评分、ODI指数和Cobb角等临床资料。（1）骨水泥分布情况：以骨水泥弥散至上下终板为一侧注射成功，同时以矢状位中线区分两侧椎体，观察骨水泥分布情况，见图2。（2）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：无痛为0分；轻微疼痛为3分；疼痛并影响睡眠为4～6分；疼痛难忍且影响食欲、睡眠为7～10分。（3）Oswestry功能障碍指数（ODI）：由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、站立、睡眠、性生活等方面，分数越高功能障碍越严重，计分方法：实际得分/50×100%。（4）Cobb角测量：在PACS影像系统中，应用辅助工具测量患椎椎体后凸角（Cobb角），见图3。

图2 骨水泥分布情况

图3 Cobb角的测量

1.4 随访 患者治疗出院后，对患者进行为期1年的随访调查，并记录比较各组患者末次随访时各项临床资料。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验和方差分析（F检验）；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前及术后5 d患椎Cobb角比较 术前三组患者Cobb角均无统计学差异（P＞0.05）。术后5 d，A、B、C三组Cobb角较术前均显著减小（F=4.000，P=0.021），且A组显著小于B组和C组，见表2。

表2 三组术前、术后5 d患椎Cobb角比较（±s）

表2 三组术前、术后5 d患椎Cobb角比较（±s）

组别 n Cobb角（°） t值 P值术前 术后5 d A组 30 20.58±3.62 9.38±2.47 13.998 ＜0.001 B组 45 19.84±2.38 11.01±2.72 16.389 ＜0.001 C组 36 21.09±4.21 10.68±2.25 13.085 ＜0.001 F值 1.383 4.000 P值 0.255 0.021

2.2 三组术前、术后5 d和末次复查时ODI指数和VAS评分比较 术前患者之间ODI指数及VAS评分均无统计学差异（P＞0.05），但术后5 d和末次复查时患者的ODI指数和VAS评分相较术前均显著降低（P＜0.05），且A组的ODI指数和VAS评分均显著低于B组和C组，见表3。

表3 三组术前、术后5 d和术后1年ODI指数和VAS评分比较（±s）

表3 三组术前、术后5 d和术后1年ODI指数和VAS评分比较（±s）

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05

组别n ODI（%） VAS评分（分）术前 术后5 d 末次复查 术前 术后5 d 末次复查 A组25 51.08±13.44 27.38±7.07ab 17.81±4.47ab 7.18±2.49 4.38±1.31ab 1.78±0.35ab B组37 48.85±12.46 35.01±9.28 25.35±8.82 7.10±2.98 5.49±1.27 2.20±0.62 C组31 52.24±14.30 33.68±10.45 24.19±7.53 6.99±1.48 5.32±1.72 2.15±0.43 F值 0.567 8.653 8.323 0.043 4.781 5.898 P值 0.569 ＜0.001 ＜0.001 0.958 0.011 0.004

2.3 三组患者手术及住院相关指标比较 影像学结果表明术后A组骨水泥弥散至双侧上下终板共21例（70.00%）节段，显著高于B组的13例（28.89%）节 段（P＜0.001）和C组 的15例（41.67%）节 段（P=0.021）。由于A组和C组双侧入路，因此骨水泥注射量和手术时长均高于B组； 但是A组的住院总时长低于B组和C组，以上比较均有统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者手术及住院相关指标比较

3 讨论

随着我国步入人口老龄化以及意外事故、骨质疏松、肿瘤等事件多发，VCF患者数量逐年上升，并带来一系列的严重后果［4］。然而保守治疗要求患者严格卧床数月，且疼痛持续时间长，严重影响患者生活质量，甚至可能因长期卧床带来一系列的并发症［5］。而PVP操作简便快捷，安全可靠，其疗效已经经过实践检验［6-7］。本研究旨在通过多项临床资料的对比，进一步发掘PVP术的最佳入路，争取更优的临床疗效，改善患者的预后。

既往对于PVP骨水泥弥散的要求往往仅停留在椎体冠状位的水平，即通过单侧注射，使骨水泥弥散超过冠状水平中线即达到要求。但多项研究发现［8-9］，当骨水泥仅弥散超过中线时，其对椎体的强化和支撑作用有限，可能导致患者椎体进一步塌陷而造成病情复发，增加患者的痛苦和负担。LIANG等［10］研究发现骨水泥注射后除了横向的扩散程度外，纵向扩散是否能达到上下终板对伤椎的支撑和强化有较大影响。本次研究中，A组患者采用双侧矢状位分层交叉的穿刺注射入路，不仅使骨水泥在双侧均有良好的弥散性并达到冠状位中线，且纵向分布上也改善骨水泥的弥散程度。在术后5 d时A组Cobb角小于B组和C组，说明双侧矢状位交叉分层入路对椎体的支撑和强化效能更佳。术后5 d和末次复查时A组的ODI指数和VAS评分均低于B组和C组，说明双侧矢状位交叉分层入路都具有更佳的改善疼痛和活动能力的效能。

本次研究将骨水泥弥散至连接上下终板作为成功条件，并对骨水泥弥散分布情况进行分析。A组骨水泥弥散至双侧上下终板的情况优于B组和C组，说明双侧交叉分层入路改善骨水泥弥散效果更佳。虽然A组的手术时间更长，但是住院总时长低于B组和C组，说明双侧交叉分层入路疗效更佳并减轻患者负担。

综上所述，双侧矢状位交叉分层入路的经皮椎体成形术治疗各类胸腰椎压缩性效果更佳，可改善骨水泥分布情况，提升椎体支撑效果，缩短住院时间，减轻患者痛苦，值得临床推广应用。